서식		우유바우처 시범사업 참여 신청서

우유바우처 시범사업 참여 신청서

신청자

성명

주민등록번호

-

성 별

주소

전화(핸드폰)

보호자

성명

전화(핸드폰)

신청인은 농림축산식품부 ‘우유 바우처 시범사업’ 참여 참여에 있어 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우, 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수할 것에 동의하며, <붙임>의 개인정보활용에 필수항목 미 동의할 경우 ‘우유 바우처 시범사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

2024.  0. 00.

본인	성명		(서명 또는 인)
법정대리인	성명		(서명 또는 인)

000 읍·면·동장  귀하

※ 위임인(신청인)은 우유바우처 시범사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 행정기관에 위임하며, 위 정보는 본 시범사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인합니다.

2024.   0.  00.

본인	성명		(서명 또는 인)
법정대리인	성명		(서명 또는 인)

농림축산식품장관·보장기관의 장 귀하

읍·면·동 확인내용

업무 담당자 확인

▪ 시군 거주자 여부(신청일 기준) : 여(  ), 부(  )

직위

성명

(인)

▪ 우유바우처 지원대상 확인 결과 : 적정(   ), 부적정(   )

<붙임> 개인정보 제공 동의서 1부, 사업대상자 증빙 서류 1부.

붙임		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

[개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서]

00읍·면·동에서는 농림축산식품부에서 시행하는 ‘우유바우처 시범사업’ 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집 ․ 이용 내역

항목		수집 ․ 이용목적	보유 ․ 이용기간
신청자	성명, 주소, 성별, 연락처, 나이	우유바우처 사업대상 선정을 위한 기초자료 제공 및 카드발급 시 본인확인	5년 (기간 종료 후 폐기)
보호자	성명, 신청자와 관계, 연락처

※ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘우유바우처 시범사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집․이용하는데 동의하십니까 ?

동의			미동의

▶ 민감정보 수집 ․ 이용 내역

항목	수집 ․ 이용목적	보유 ․ 이용기간
기초생활보장형태, 무상우유급식 선정사유, 국민기초생활수급자· 차상위 계층· 한부모가족· 국가유공자를 증빙할 수 있는 서류	기초생활보장형태에 따른 바우처 발급현황, 우유바우처 대상자 선정 통계 조사	3년 (기간 종료 후 폐기)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘우유바우처 시범사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공 항목		보유 ․ 이용기간
aT(한국농수산식품유통공사)	우유 바우처 사업 추진	보호자	성명, 연락처, 신청자와의 관계	5년 (기간 종료 후 폐기)
연구용역 위탁기관
		신청자	성명, 주소, 성별, 연락처, 나이 기초생활보장형태, 우유바우처 선정사유
농협카드

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘우유바우처 시범사업’ 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

▶ 개인정보 제3자  제공 내역(선택)

제공받는 기관	제공목적	제공 항목		보유 ․ 이용기간
만족도 조사기관	만족도 조사	보호자	성명, 연락처, 신청자와의 관계	5년 (기간 종료 후 폐기)
		신청자	성명, 주소, 성별, 연락처, 생년월일

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

위와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하는데 동의합니다.

2024년   0월    일

본인	성명		(서명 또는 인)

<정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우>

위와 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하는데 동의합니다.

2024년    월    일

법정대리인	성명		(서명 또는 인)

<기타 고지사항>

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
우유바우처 대상자 검증	성명, 주민등록번호	「사회보장 급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제5조 및 같은법 시행령 제28조

농림축산식품부 장관·보장기관의 장 귀하

참고		지원대상자 기준별 증빙서류(예시)

[기초생활수급자 증명서]	[한부모가족증명서]
[장애인증명서]	[장애인 등록증(복지카드)]

[차상위계층 본인부담경감대상자 증명서]	[차상위 자활근로 확인서]
[차상위 장애인연금·장애(아동)수당 수급자 확인서]	[차상위계층 확인서]

[독립유공자(유족 또는 가족) 확인서]	[독립유공자 유족증]
	* 국가보훈부 국가보훈대상자 등록증 일원화(‘23.8월부터 발급 중) 추진에 따라 증빙서류 사용 가능
[국가유공자(유족 또는 가족) 확인서]	[국가유공자 유족증, 국가보훈등록증]