붙임1		이사비용 지원 신청서

「비정상거처 거주자 이사비 지원사업」

이사비용 지원 신청서

1. 신청인 정보

성 명		연 락 처
생년월일		성 별	□남 □여
주 소

2. 계약일 및 입주일

계 약 일	년 월 일	입주일(전입)	년 월 일

3. 지급 계좌

은 행 명		예 금 주
계좌번호

	【확인사항】
① 상기 신청인은 아래 제출서류를 구비하여 전입지(이사비 지원사업 수행기관)에 제출하여야 하며, 서류검토 및 자격검증 결과 적격자에 한해서만 지원이 가능함을 확인합니다. ② 공통제출서류 : 이사비용 지원 신청서, 개인정보동의서, 통장사본, 주민등록등본(전입 신고후) 1. 공공임대이주: 임대차계약서, 주거상향 대상자 유형 확인서 2. 민간임대이주: 대출거래약정서 ③ 향후 확인조사를 통해 상기 사실이 허위로 확인되었을 경우, 발생하는 불이익(지원비 반납 등)에 대해 감수할 것을 확인합니다.

202   년      월      일

신청인 성 명:               (서명 또는 날인)

붙임2		개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

■ ｢비정상거처 거주자 이사비 지원사업｣시행과 관련하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제17조에 따라 본인의 동의가 필요합니다.

■ 개인정보보호를 위한 이용자 동의

□ 수집이용 목적

-「비정상거처 거주자 이사비 지원사업」을 통한 이사비용 지원, 대상자 확인, 중복수혜 검증

□ 개인정보 제공 받는 자

- 시·군·구 사업팀, 00시 주거복지센터 등 : 이사비용 지원 관련

□ 수집 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 성별, 계좌번호

□ 보유 및 이용기간

- 위 개인정보는 동의일로부터 서비스 지원이 완료된 5년 후 까지 보관

□ 동의를 거부할 권리 및 미동의 시 불이익

- 위 개인정보의 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 비동의 시 해당 사업을 통한 지원금을 받을 수 없거나 제한될 수 있습니다.

■ 본인은 위 내용과 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 이해하였습니다.  □

■ 개인정보보호법 제15조 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. □

202  년       월       일

□성    명:                  □

□생년월일:

□연 락 처: