[붙임 3]

“나의 일상에 탄소를 더하다.” 지원사업 신청서

1. 신청자 인적사항

		□ 장애인 □ 노인
이름(성별)	( )	생년월일(연령)	( )
연락처		장애유형 및 정도
주소
동거인 여부	□ 독립생활 □ 동거인 있음
경제상황	□ 기초생활수급자 □ 차상위 □ 해당 없음
장애 상태 (불편 부분 체크)	□ 상지 □ 하지 □ 기립 □ 보행 □ 의사소통 □ 인지 □ 감각 추가로 작성이 필요한 경우 직접 작성해주세요(예시: 척수손상으로 식사 어려움)

2. 제품정보 및 활용 계획

신청 품목 (중복신청 불가)	□ 마우스 스틱
	□ C형 식사 보조기기
	□ 전동휠체어 컨트롤러 손잡이
보조기기 사용 여부	□ 여 (사용 중인 보조기기: )
	□ 부
활용 계획 및 설치 장소

위의 작성한 내용 모두 사실이며, 만약 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있습니다. 보조기기는 1개 품목만 지원하고, 전문가의 판단으로 설치 불가로 판단될 수 있습니다. 위 내용에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 동의하고 신청서를 제출합니다.

※ 제출서류: 신청서, 사진 자료, 개인정보수집･이용동의서

20    년       월      일

지원 신청자 또는 보호자:                  (서명)

보조기기가 필요한 사유
사진 1(정면)	사진2(측면)

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민감정보의 보유 및 이용기간	5년
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민간정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

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본인은 「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

20    년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

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동의권자(또는 법정대리인):               (서명)

연락처:                 관계:

전라북도보조기기센터장