【서식-1 교육신청서 - 농업인】

소형 건설기계 면허증 취득 교육신청서

인적사항	성 명		생년월일(주민등록상)
	전화번호		이메일
	주소
영농기반	영농경력	년	친환경·GAP 인증			□ 여 □ 부
	주작목 /면적	/ ㎡	부작목 / 면적			/ ㎡
	경지면적(㎡)	전 : 답 : 과수원 : 초지 : 기타 :
	농기계 보유현황	드론 : 대 / 트랙터 : 대 / 이앙기 : 대 / 기타 : 대
교육신청	희망기종	굴삭기 ( ), 지게차 ( ) 택 1
	종전건설기계 취득자격증	굴삭기 ( ), 지게차 ( ), 해당없음( )
첨부서류		○ 필수 : 1.주민등록등본, 2.경영체등록증, 3.운전면허증사본 ○ 선택 : 1.교육이수확인증, 2.인증서(친환경,GAP), 3.농업관련자격증
개인정보 수집·이용· 제공에 관한 동의서		2023년 「소형 건설기계 면허증 취득」 교육 신청과 관련하여 사업 운영기관이 본인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. ※ 본인은 「정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제22조(개인정보의 수집·이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), 「개인정보보호법」 제15호(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 수집·활용하는데 동의합니다. ＊ 개인정보 수집·이용 목적 : 교육시행 관련 참여자 파악, 교육운영, 교육 수료 확인 등 업무 활용을 위하여 교육 참여자의 개인정보를 수집 및 이용 ＊ 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일 등(신청서에 기재한 사항) ＊ 개인정보 보유 : 준영구(수집한 개인정보는 교육 수료 확인을 위하여 준영구로 보관합니다.) ＊ 개인정보의 제3자 제공 : 군산시 및 국가, 지방행정기관(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일 등), 이외 본인의 동의에 의거한 개인정보 수집항목의 제공 ※ 귀하께서는 개인정보 수집, 이용 및 제공에 거부할 권리가 있으며, 거부하실 경우 신청서 접수가 불가능함을 알려드립니다. 개인정보 수집, 이용 및 제공에 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

본인은 2023년「소형 건설기계 면허증 취득」교육에 참여 하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

2023년          월           일

지원자  성명                    (서명 또는 날인)

군산시농업기술센터 귀하