[별지 제1호서식]

영농도우미(행복나눔이) 이용신청서

신청인	성 명		주민번호
	주 소		전화번호
			핸드폰
영농 도우미 신청인 기재사항	사고․질병 발생일/ 교육참석일		사고질병 내용/ 교육내용	농작업사고, 교통사고 기타사고, 질병 [ ] 교육
	신청사유
	작업종류		작업장소
	신청일수		희망시기
행복 나눔이 신청인기재사항	신청사유		희망서비스
	신청일수		희망시기
도우미 내 역 (본인추천시 신청인기재)	성 명		생년월일
	주 소		도우미 선정 통보일시
ㅇ 상기와 같이 영농·행복나눔이를 신청합니다. ㅇ 농림축산식품분야 재정사업관리 기본규정에 의하여 신청하며 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. □ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. □ 사업신청과 관련된 붙임의 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집·이용에 동의합니다. □ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. □ 본인은 개인정보동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용‧제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (인/서명) 신청대리인 성명 (인/서명) OO농협조합장 귀하
※ 영농도우미 신청 구비서류 진단서, 입원확인서, 의사소견서, 진료기록, 교육신청서 중 택 1

[붙임] 개인정보 수집·이용·제공 동의서(영농도우미 수혜자용)

취약농가인력지원 사업의 영농도우미 사업 대상자 적합 여부와 관련하여 귀 기관이 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호,  제17조 제1항 제1호,  제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 기관이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

수집‧이용에 관한 사항

수집·이용 목적

영농도우미 사업 대상자 적합여부 판단

수집·이용할 항목

[필수적 정보]

○ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소·전자우편주소·

전화번호 등 연락처

○ 농업경영체 등록번호, 농지현황, 영농도우미 지원실적

○ 기타 영농도우미 이용 적합 여부 판단을 위한 상담을 통해 생성되는 정보

[선택적 정보]

○ 개인식별정보 외 이용신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보

- 주거 및 가족사항, 거주기간, 세대구성, 결혼여부 등

※본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유·이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 유효 기간 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용 됩니다.

동의 거부 권리 및 부동의시 불이익

위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 영농도우미 사업의 이용이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 사업 대상자 적합 여부의 확인이 불가능 하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집·이용 동의 여부

귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의 합니다.

▶ 필수적 정보  (동의함□  동의하지않음□)

▶ 선택적 정보  (동의함□  동의하지않음□)

고유식별정보

동의 여부

귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [주민번호, 여권번호, 외국인등록번호]  (동의함□  동의하지않음□)

2. 제공에 관한 사항

제공받는 자	농림축산식품사업 보조‧융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관
제공받는 자의 이용목적	○ 공공기관, 농협중앙회, 농협은행, 농‧축협에 대한 제공 - 농림축산식품부 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리에 활용 하거나 공공기관, 농협 등에서 정책자료로 활용
제공할 개인정보 항목	□ 공공기관, 농협중앙회, 농협은행, 농‧축협에 제공되는 개인 정보의 항목 - 개인식별정보 및 사업 이용신청서 항목
제공받은자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유‧이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 사업수행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용 됩니다.
동의 거부 권리 및 부동의시 불이익	위 개인정보의 제공에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 영농도우미 지원을 받으실 수 있습니다.
제공 동의 여부	귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함□ 동의하지않음□)
고유식별정보 동의 여부	귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [주민번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함□ 동의하지않음□)

[별지 제2호서식]

영농도우미 임금청구서

신청인 (도우미)	성명						생년월일
	주소						전화번호
농업 경영체 (수혜자)	성명						생년월일
	주소						전화번호
영농도우미 활동사항
영농일자		농지소재지			재배작목	작업내용/작업량/작업시간					수혜자 확인 (인/서명)
※ 일별 영농도우미 활동에 대해 상세하게 작성
임금청구	금 원 ※ 산출내역 : 1일 임금 ( 원)
	입금은행명							예금주
	계좌번호
상기와 같이 영농도우미 임금을 청구하며, 청구내용이 사실과 다를 경우에는 수령금 반납 등 어떠한 조치도 감수하겠습니다. 20 년 월 일 청구인 성 명 : (인/서명) ( ) 농협조합장 귀하
상기와 같이 영농도우미 활동했음을 확인합니다. 확인자 : 농협담당자 성명 : (인/서명)

[별지 제3호서식]

행복나눔이(자원봉사자) 활동비 청구서

신청인 (자원봉사자)	성명		생년월일
	주소		전화번호
수혜자 (도움받은 자)	수혜자 성 명		생년월일
	수혜자 주 소		전화번호
《행복나눔이 활동사항》
활동일자 및 시간		활동내용			수혜자 확인(인/서명)
활동비 신 청	금 액: 원 ※ 산출내역 : 1일 활동비 ( 원) × 활동일수( 일)
	입금은행명			예금주
	계좌번호
상기와 같이 행복나눔이 활동비를 신청하며, 활동 내용이 사실임을 확인합니다. 20 년 월 일 청구인(자원봉사자) 성명 : (인/서명) ( ) 농협조합장 귀하
상기와 같이 행복나눔이 활동했음을 확인합니다. 확인자 : 농협담당자 성명 : (인/서명)

[별지 제4호서식]

다수인 파견 사유서

아래와 같이 (영농도우미 □, 행복나눔이 □)를 파견합니다.

지원예정일			파견자수
수 혜 자	성 명 (마을명)		생년월일 (마을번호)
	주 소		전화번호
다 수 인 파견사유	<예시1> 장기간 봉사서비스 받지 못해 업무량 과다 <예시2> 수리할 집기 등이 많아 다수 파견함 <예시3> 정원 정비를 하기 위한 인원 1인 추가파견 <예시4> 청소1명, 취사 및 밑반찬 1명 등 <예시5> 수혜자가 공격적 성향을 보여 안전을 고려 2인 파견 <예시6> 수혜자가 거동이 불편하여 목욕을 시키기 위해 2인 이상 필요 <예시7> 결혼이민여성과의 원활한 의사소통을 위해 2인 파견 <예시8> 파종, 전지, 수확시기 등으로 작업량 과다
확 인 자	20 년 월 일 성명 : (인/서명) (농협․이장 중 1인)

※ 영농도우미, 행복나눔이 다수 파견 시 작성하여 확인을 받은 후 농협에서 보관