저소득 한부모가정 긴급난방비 지원 신청서
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)					전화번호
	주 소								전자우편
대리인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
	주 소								전자우편
지급계좌		금융기관				예금주
		계좌번호
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)										확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시장‧군수가 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.										[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.										[ ]
유 의 사 항 (필수사항)										확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우, 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.										[ ]
2. 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 시장･군수 귀하
구비서류			1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	신청서 [ ]	이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

저소득 한부모가정 긴급난방비 지원 대리수령 신청서
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)							전화번호
	주 소										전자우편
대리인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)					신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
	주 소										전자우편
법 정 대리인 · 대 리 수령인		성명						주민등록번호
		지급대상자와의 관계			전화번호			휴대전화
		주소
지급계좌		금융기관					계좌번호
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)												확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시장‧군수가 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.												[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.												[ ]
유 의 사 항 (필수사항)												확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우, 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.												[ ]
2. 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 저소득 한부모가정 긴급난방비 지원금을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 대 리 수 령 인 성 명 : (서명 또는 인) 시장･군수 귀하
구비서류			1.신청인,법정·대리 수령인 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2.대리수령인은 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 3.법정대리인은 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된자 4.위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류