[별지 제3호서식]<개정 2019.05.15.>

장애인 보장구 수리 신청서
1. 인적사항(해당란에 표시)
성 명		생년월일			성별
주 소				전화번호	자택 :
					휴대전화 :
장애명				장애정도
수급유형	□ 수급자 □ 차상위 □ 일반
2. 수리 신청내용(해당란에 표시)
보장구 유 형	□ 휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 □ 기타( )
수리가 필요한 부위			수리와 관련하여 특별히 희망하는 사항
「군산시 장애인 보장구 수리지원 등에 관한 조례」제7조 제1항에 따라 장애인 보장구의 수리를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 군산시장 귀하
※구비서류: 없음						수수료
						없음