	[ 서 식 ] [서식 1] 한시 생계지원 신청서 [서식 2] 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 [서식 3] 소득감소 신고서 [서식 4] 소득(매출)감소 신고서 [서식 5] 위임장 [서식 6] 결정통지서 [서식 7] 이의신청서 [서식 8] 이의신청 결정 통보서 [서식 9] 환수통지서

서식1		한시 생계지원 신청서

한시 생계지원 신청서(군산시 다자녀 지원 대상 가구 □)
신청인	*성명		*주민등록번호 (외국인등록번호)		*세대주와의 관계		*휴대전화번호
*주소		전자우편
가족사항	*세대주와의관계	*성명	*주민등록번호	복지급여 해당여부	직업	휴대전화번호
본인			①, ②
			①, ②
			①, ②
			①, ②
* 복지급여	① 국민기초생활수급자(생계급여) ② 긴급복지지원사업(생계급여)
성명	* 최 근 소 득	소득 감소 기준(선택 번호에 작성)
	원	① 2019년 또는 2020년 연평균 소득 ( 원) ② 2019년 또는 2020년 상반기, 하반기 / 월, 평균 소득 ( 원) ③ 2019년 또는 2020년 동월 소득 ( 원)
	원	① 2019년 또는 2020년 연평균 소득 ( 원) ② 2019년 또는 2020년 상반기, 하반기 / 월, 평균 소득 ( 원) ③ 2019년 또는 2020년 동월 소득 ( 원)
	원	① 2019년 또는 2020년 연평균 소득 ( 원) ② 2019년 또는 2020년 상반기, 하반기 / 월, 평균 소득 ( 원) ③ 2019년 또는 2020년 동월 소득 ( 원)
계	원	계 원
재산조사 (가구원 전체)	주택, 토지, 건물, 조합원입주권, 회원권, 자동차 등
공적자료 조회 결과를 반영하며 공적자료와 상이할 경우 추후 이의신청을 통해 제출하는 증빙서류로 적합 여부 판단 및 적용
* 지급요청 계좌	계좌번호 (예금주 )/(금융기관 )
* 세대주 및 세대원 금융기관 계좌만 가능(대리인의 경우 위임장, 신분증 등 확인) * 입출금이 자유로운 통장 (적금, 펀드, 휴면, 압류방지계좌 불가)
중복지원 불가사업	・(복지급여) 별도 가구로 보장 중인 가구의 경우 비수급 가구원은 신청 가능(가구원 전체 보장인 경우 신청 불가) ・(재난지원) 가구원 1인이라도 수급한 경우는 한시 생계지원과 중복수급이 불가
・(복지급여) 기초생활보장사업(생계급여), 긴급복지지원사업(생계지원) ・(2021년 재난지원) (고용부) 긴급고용안정지원금, 일반택시기사긴급고용안정지원금, 방문돌봄종사자생계지원, (중기부) 버팀목플러스자금, 소득안정지원자금, (농식품부) 피해농업인지원, (해수부) 피해어업인지원, (산림청) 피해임업인지원, (국토부) 전세버스기사소득안정자금
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 수집·이용·제공·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 「한시 생계지원」을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
<유의 및 안내 사항> 위 신청서를 통해 작성하여 제출한 사실만으로 한시 생계지원 대상자로 결정하지 않습니다. 가구 소득·재산 선정기준 적합 유무에 따라 지급대상자에서 제외(부적합 결정)될 수 있으며, 동일 가구원의 이의신청이 있을 경우 달라질 수 있습니다. 2. 신청인이 작성 제출한 관련 서류(온라인 신청서류 포함) 일체는 관련 법령 규정에 의거 보존관리(5년간)되며, 신청인의 요구에 의해 반환되지 않습니다. 3. 한시 생계지원 신청은 공적자료(소득, 재산)의 조회를 실시하며, 이 결과 반영으로 현재 보장 중인 급여가 중지 또는 환수될 수 있습니다. 4. 한시 생계지원 과다 신청 발생으로 인해 불가피하게 우선순위로 지원대상 가구를 결정할 수 있음을 알려드립니다.(소득 증빙서류 미제출시 위원회 심의에 따라 후순위로 지급) 5. 신청·접수·결정의 결과 안내 통보방식은 신청서에 등록한 신청인 휴대전화번호로 문자(SMS)로 안내됨을 알려드리며, 서면통보는 문자통보로 갈음하고자 함을 안내드립니다. 다만, 본인의 별도 요청이 있을 경우 해당 통보 서식을 서면으로 발급(시군구)할 수 있습니다. 위 안내 (1, 2, 3, 4, 5) 사항에 대해 확인합니다. □ 확인	(서명)
○ 위 신청서에 작성한 개인정보 등을 포함한 가족사항, 소득, 재산 현황 등 신고사항은 모두 사실임을 서약합니다. □ 확인	(서명)
○ 거짓, 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 확인된 자에 대하여는 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함을 안내받고 이에 확인합니다. 또한, 행정 착오, 오류 등으로 지원금이 잘못 지급된 경우 환수 처리함을 확인합니다. □ 확인	(서명)
[군산시 다자녀가구 추가지원] ------------ 해당 가구는 우측 공란에 체크 및 자녀수 기재 ○ 아래의 3가지 요건 모두 충족 시 50만원 추가지원 - 한시 생계지원금 지급 대상자 - 주민등록상 주소지가 군산시(부 또는 모, 자녀 모두) - 신청자(부 또는 모)의 만 18세 이하 자녀(2002.1.1.이후 출생자)가 3명 이상인 가구	( ) / 자녀수 명
구비서류	1. 소득감소 증빙서류(가구원별 소득 감소 증빙서류 포함) 2. 위임장 및 대리인의 인적 사항을 확인할 수 있는 서류(대리인의 경우) 3. 지급신청 통장 사본 4. 신분증 5. 주민등록등본(다자녀가구 추가지원 대상자만 해당)

서식2		개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(작성 제출용)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(신청인용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청과 관련하여 한시 생계지원 사업 업무 지침에 근거하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집·이용 목적: 신청자 선정 및 확인 조사(유사사업 참여여부 등), 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체에서 보유하고 있는 정보 수집·이용 및 사회보장급여법 정책 자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유 기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청과 관련하여 한시 생계지원 사업 업무 지침에 근거하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ 개인정보를 제공하는 목적 : 한시 생계지원 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)

ㅇ 제공 받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을

별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청과 관련하여 한시 생계지원 사업 업무 지침에 근거하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 한시 생계지원 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청자 등이 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢한시 생계지원｣이 제한될 수 있음을 알려드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명(가구원 전체 작성)
성명	관계	수집∙이용	2. 정보제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의	□동의	□동의
		□동의	□동의	□동의
		□동의	□동의	□동의
		□동의	□동의	□동의
		□동의	□동의	□동의

년       월      일

신청인                     (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

서식3		소득감소 신고서

소 득 감 소 신 고 서

신고자

성      명

생년월일

주      소

최근

근로내역

최근 하는 일

구체적으로 작성

장소(업체)

최근 근로제공

업체

업체명

주소 및

연락처

소득

최근 소득

과거(비교) 소득 및 감소 내용

원

				① ~ ③ 유리한 기준 선택가능 (해당 번호에 √ 표기)
최근 소득 (’21.1.~5.)	vs (비교)	비교 소득 (과거 비교 기간)
‘21. 1.∼ 5. 월 소득 또는 평균소득 (본인 증빙자료)		① ‘19년 또는 ‘20년 평균 소득
		② ‘19년 상반기(하반기) 월소득 또는 평균소득 / ‘20년 상, 하반기 월소득 또는 평균소득
		③’19년, ‘20년 동월 소득

본인은 상기와 같이 소득감소가 있음을 신고합니다.

년      월      일

신고자                     (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

구비서류

증빙서류가 없을 경우 소득감소신고서만 제출할 수 있으며, 이 경우 별도 심의 등을 거쳐 지급 여부를 결정할 수 있음

※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원 받은 것으로 확인된 자에 대해서는 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함(보조금품 관리에 관한 법률 제33조)

서식4		소득(매출)감소 신고서

소 득(매 출) 감 소 신 고 서

신고자

성      명

생년월일

주      소

최근 하고

있는일

판매 물품

장소(지역)

주 거래처

업체명

주소 및

연락처

소득

최근 소득(매출)

과거(비교) 소득 및 감소 내용

원

				① ~ ③ 유리한 기준 선택가능 (해당 번호에 √ 표기)
최근 소득 (’21.1.~5.)	vs (비교)	비교 소득 (과거 비교 기간)
‘21. 1.∼ 5. 월 소득 또는 평균소득 (본인 증빙자료)		① ‘19년 또는 ‘20년 평균 소득
		② ‘19년 상반기(하반기) 월소득 또는 평균소득 / ‘20년 상, 하반기 월소득 또는 평균소득
		③’19년, ‘20년 동월 소득

본인은 상기와 같이 소득(매출)감소가 있음을 신고합니다.

년      월      일

신고자                     (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

구비서류

증빙서류가 없을 경우 소득(매출)감소신고서만 제출할 수 있으며, 이 경우 별도 심의 등을 거쳐 지급 여부를 결정할 수 있음

※ 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 지원 받은 것으로 확인된 자에 대해서는 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 함(보조금품 관리에 관한 법률 제33조)

서식5		위임장(작성 제출용)

위 임 장
위임하는 사람	이름		주민등록번호
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		주민등록번호
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	한시 생계지원 신청 [ ]	한시 생계지원 이의신청 [ ]		지급계좌[ ] 금융기관: 계좌번호: 예 금 주:
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 1. 위임자 및 대리인 신분증 사본 제출 ( ) 2. 통장 사본 제출 ( ) 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

서식6		결정통지서(기관 발급용)

한시 생계지원 결정(적합·부적합) 통지서

한시 생계지원

대상자

성       명

전화번호

생 년 월 일

주       소

지원결정내용

□ 지원적합

지원금액

지원계좌

지원안내

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 한시 생계지원 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 추후 거짓 그 밖의 부당한 방법으로 지원을 받은 것으로  결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하셔야 함을 알려드립니다.

□ 지원 부적합

부적합사유

□ 기준중위소득 75% 기준 초과

□ 재산 기준 초과

□ 중복 신청·지원

□ 기타 (                                     )

지원부적합

안내

귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 위와 같은 사유로 한시 생계지원이 부적합한 것으로 결정되었습니다.

이후 소득 및 재산 변동으로 위기상황에 처해 긴급지원이 필요할 경우에는 가까운 읍면동주민센터에 도움을 요청하시어 신청·지원 안내 받으시기 바랍니다.

한시 생계지원 신청에 대하여 위와 같이 결정되었음을 통지해 드리며, 상담하실 일이 있으신 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세하게 안내해 드리겠습니다.

소  속 :                       담당자 :

문의 전화번호 :

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

서식7		이의신청서(작성 제출용)

이 의 신 청 서
신 청 인	성 명	주민등록번호	휴대전화번호
대리신청인	성 명	주민등록번호	신청인과의 관계
주 소
내 용	한시 생계지원 결정 이의
통지받은 날짜
이의신청 취지 및 사유 (√표시)	□ 가구원 구성 변경사항 □ 소득 관련 변경사항 □ 공적자료 변경사항 □ 기타 사항
한시 생계지원 지급 관련 이의 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
처리기간 안내	결과 통지를 받은 날로부터 7일 이내에 이의신청을 할 수 있습니다.
구비서류	이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 신청인의 세대원 변동사항을 확인할 수 있는 서류 1부.

서식8		이의신청 결정 통보서(기관 발급용)

이의신청 결정 통지서

신 청 인

성 명

생년월일

주 소

휴대전화

이의신청일

처 분 내 용

이의신청 내용

이의신청 결정 결과

[    ]처분 취소 및 변경   [    ]기각     [    ]각하

* 귀하의 이의신청에 대하여 심사한 결과, 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담     하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

* 위 결정사항에 대하여 이의신청과는 별도로 『행정소송법』에 따른 행정소송과 『행정심판법』에 따른     행정심판을 제기할 수 있습니다.

년     월     일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

참고사항	- 기각: 이의신청에 대하여 심사한 결과, 이의신청 내용이 타당하지 않아 행정기관에서 수용(인정) 하지 않는 상태 각하: 이의신청 절차를 제대로 이행하지 않았거나 혹은 필요한 첨부서류를 모두 갖추지 않은 경우 등 이의신청 요건을 제대로 갖추지 못하였다는 것을 이유로 이의신청을 되돌려 보내는 상태

서식9		환수통지서(기관 발급용)

한시 생계지원 환수(반환명령) 통지서 (    차  )

한시 생계지원

대 상 자

성      명

전화번호

생 년 월 일

주     소

지 원 내 용

환수(반환)

사  유

환수결정액

원

납 부 장 소

기 납 부 액

원

납  부  액

원

납 부 기 한

년     월     일까지

산 출 내 역

별 첨

거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대한 한시 생계지원의 제공 비용을 반환 및 환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부해 주시기 바랍니다.

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인