참고2		청각장애인 인공달팽이관 수술 지원 구비서류

【별지 제1호】 (의료기관용)

수술 가능 확인서

수술대상자 (아동명)	성 명	(남, 여)	생년월일	. . .
시설장 또는 보호자	성 명		연락처
수술 적격여부 등 의사소견 구체적 기재	1. 수술적격 여부 : 2. 보건복지부 고시 2018-185호(`18. 11. 1.)에 의한 세부 인정기준에 적합한지 여부 :
위 아동의 수술적격 여부 등을 통보합니다. 년 월 일 소속 : ㅇㅇ 대학병원 이비인후과 교수(전문의) 성명 : ㅇㅇㅇ (인) ㅇㅇㅇ 시설장(보호자ㅇㅇㅇ) 귀하

※ 동 서식은 예시로 여타 수술가능 여부 확인 가능한 서류로 갈음가능