유(무)급휴가 등 확인서

(일반사업장용)

사업주

성명

사업자등록번호

주소

전화번호

근로자

성명

생년월일

주소

전화번호

입원·격리기간

(본인 또는 가구원)

입원·격리시작일

입원·격리해제일

☞ 해당사항에 □체크해주세요

<근로자가 격리자일 경우>

□ 위 근로자는 감염병예방법 제41조의2에  따른 유급휴가를  미제공하였음을

확인합니다. ※ 유급휴가 미사용 사유:  [  ]연차사용, [  ]무급휴가, [  ]재택근무, [  ]그 외(           )

<근로자는 격리자가 아니고, 가구원이 격리자일 경우>

□ 위 근로자는 가구원 입원·격리기간 동안  무급휴가 [    ], 연차(근로기준법 제60조) [   ]

기타* [    ](          ) 등으로  출근하지 않았음을 확인합니다.

(미출근일       .     .    .부터    ~    .     .     .까지  )

*기타: 실질적 퇴사 등으로 건강보험료 자격득실과 상이한 경우

년     월      일

기관(업체)명 :	(직인 )

210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)