[서식 2]

근로자 100인 미만 사업장 확인서
※ 본 서식은 남성 육아휴직 장려금 지원사업 운영 지침에 따라 국민연금 사업장 가입증명서 제출을 대체하는 용도로만 활용함.
사업장 기본현황
사업장명		사업자등록번호
사업장 주소
대표자 성명		연락처
2. 신청인 기본사항
신청인		연락처
생년월일		주소
3. 사업장 규모 현황
기 준 일	2026년 월 일 현재
근로자 수	총 명
※ 위 근로자(종사자) 수는 사업자 전체(본점, 본사 등) 기준이 아닌, 신청인이 실제 근무하는 해당 사업장(지사, 분사무소 등 포함) 기준으로 산정함.
4. 확인사항
상기 사업장은 기준일 현재 근로자 수가 100인 미만임을 확인합니다. 확 인 일 : 2026년 월 일 사업장명 : 대 표 자 : (직인 또는 서명)
※ 본 확인서는 사업장 규모 확인을 위해 제출하는 자료이며, 기재 내용이 사실과 다를 경우 관련 지침 등에 따라 지원금 환수 등 필요한 조치가 이루어질 수 있음을 알려드립니다.