[서식 1]

(2쪽 중 1쪽)
남성 근로자 육아휴직 장려금 신청서
접수번호		※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
신청인 정보
성명		주민등록번호
대상 자녀의 성명		대상 자녀의 주민등록번호
주소
연락처		비상 연락처
육아휴직 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
2. 신청내용
장려금 신청기간	2026년 월 일 ~ 2026년 월 일
계좌번호	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
3. 확인사항
① 신청일 기준 받고 있는 *육아휴직급여 및 장려금이 있습니까? □예 □아니오 *육아휴직급여 및 장려금이란? - 육아휴직급여, 육아휴직 급여특례, 타 지자체 남성 육아휴직 장려금
② (①란을 ‘예’로 선택한 경우) 받고 있는 육아휴직급여 및 장려금 무엇입니까? □ 육아휴직급여 □ 육아휴직급여 특례 □ 타 지자체 남성 육아휴직 장려금
③ (①란을 ‘예’로 선택한 경우) 육아휴직급여 및 장려금 받은 기간 및 몇 회차입니까? 2026년 월 일 ~ 2026년 월 일 ( 회차)
※ 고용보험법 시행령 제95조의2 또는 같은법 시행령 제95조의3에 해당한 경우에 남성 육아휴직 장려금을 지급 받을 시, 지원은 즉시 중단되며 지급된 남성 육아휴직 장려금은 환수 조치 됩니다.
4. 첨부서류 안내
① 육아휴직확인서, 육아휴직급여지급결정통지서 각 내역 1부. ② 신청인 명의 통장 사본 및 신분증 사본, 주민등록등본 및 초본 각 1부.
상기 본인은 위 사항을 확인하고, 「남성 근로자 육아휴직 장려금」 대상자로서 이에 따른 장려금을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 군산시장 귀하

(2쪽 중 2쪽)
※ 아래의 내용은 『남성 육아휴직 장려금』 참여를 위해 안내하는 부분으로 읽고 확인해 주세요.
유 의 사 항
1. 남성 육아휴직 장려금 지급 자격요건을 확인하기 위해 필요한 자료 제출을 요청할 수 있으며, 다음의 사유가 발생할 경우 지급을 중지하거나, 지급된 장려금을 환수할 수 있습니다. 또한, 다음의 사유 발생 시 군산시 여성가족청소년과에 즉시 그 사실을 알려야 합니다. 1) 육아휴직을 취소하거나 복직한 경우 2) 퇴직 등의 사유로 고용관계가 소멸된 경우 3) 지원대상자 또는 육아휴직 대상 자녀가 다른 지역으로 전출 등의 사유로 군산시에 주민등록이 되어 있지 않은 경우 4) 고용노동부 육아휴직급여 특례 동시 지급, 타 지자체 남성 육아휴직 장려금과 중복 지급 받은 경우 2. 본인정보 제공요구 : 고용보험법 시행령 제95조의2 또는 같은 법 시행령 제95조의3에 따른 육아휴직 급여 수급 여부 3. 해당 월의 남성 육아휴직 장려금은 일할계산으로 지원됩니다. 4. 사업 예산 소진 시 남성 육아휴직 장려금 지원이 중단될 수 있습니다.
■ 2026년『 남성 육아휴직 장려금 』 참여를 위해 제출한 신청서, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서, 유의 사항 내용을 확인하고, 본인이 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행 지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. □확인함 □확인하지 않음 ■ 2026년『 남성 육아휴직 장려금 』 에 참여한 본인은 고용노동부 육아휴직급여특례 동시 지급 및 타 지자체 남성 육아휴직 장려금과 중복 지급 받지 않겠으며, 협약 후에도 동시 지급 및 중복 지급, 제출서류의 기재 내용이 허위로 밝혀질 경우 본 사업의 지원 대상 선정취소 등의 제재 조치를 수용함은 물론 기 수령금을 즉시 반환할 것을 확약합니다. □확약함 □확약하지 않음
처 리 절 차
	신청서 작성	→	접수	→	검토ㆍ결정	→	육아휴직 장려금 수령
	신청인		시‧군		시‧군		신청인

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

<개인정보 수집·이용 동의>

■ 군산시 남성 근로자 육아휴직 지원금을 위하여 『개인정보보호법』 제15조에 근거하여 개인정보를

수집하고 있습니다.

수집하는 개인정보항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
· 신청인 : 성명, 주소, 연락처, 계좌번호, 주민등록번호, 그 외 주민등록, 4대보험 관련 사항 등 개인식별 정보 · 육아휴직 대상 자녀 : 성명, 생년월일, 주소, 주민등록등본 등 개인식별 정보	· 남성 근로자 육아휴직 지원금 지급 적정성 판단 및 지원금 지급 등	5년

․ 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 군산시

남성 근로자 육아휴직 지원금 신청․선정․지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

․ 고유식별번호의 수집·이용에 동의를 거부하실 수 있으나 거부할 시 지원금 지급이 제한될

수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용                         (□동의  □동의하지 않음)

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집·이용       (□동의  □동의하지 않음)

<개인정보 제3자 제공에 대한 동의>

■「개인정보보호법」제17조에 근거하여 아래와 같이 제3자에게 개인정보를 제공할 수

있습니다.

제공받는자	제공목적	제공하는 개인정보의 항목	보유 및 이용기간	동의여부(필수)
전북특별자치도	예산 신청 및 실적보고	· 신청인 : 성명, 주소, 연락처, 계좌번호, 주민등록등본, 4대보험 관련 사항 등 지원에 필요한 개인식별 정보 · 육아휴직 대상자녀 : 성명, 생년월일, 주소, 주민등록등본 등 지원에 필요한 개인식별 정보	5년	□ 동의 □ 동의하지 않음

정보 주체는 개인정보의 제3자 제공 동의를 거부할 수 있음을 알려드립니다.

※ 정보주체가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보처리자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

『개인정보보호법』 등 관련 법규에 따라 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의함

년       월       일

개인정보 제공자 성명               (서명 또는 인)