[별지 제3호 서식]

입양 확인서
인수자	성명					생년월일			년 월 일
	주소
	연락처 (휴대폰, 전자우편)		- - (휴대폰: - - ) (전자우편: @ )
	사육장소
	입양 예정자 교육 이수사항		교육 이수일자( . . .) 교육 이수 확인 □ (담당공무원 확인) * 입양 전(또는 입양비 신청 전) 교육 이수 필요
입양 동물 정보	종류			품종			연령			모색
	공고번호
	관리번호
	동물등록번호
준수사항	1. 적합한 사료의 급여와 급수․운동․휴식 및 수면이 보장되도록 하겠습니다. 2. 질병에 걸리거나 부상당한 경우에는 신속한 치료 등 필요한 조치를 하겠습니다. 3. 합리적인 이유 없이 고통을 주거나 상해를 입히지 않겠습니다. 4. 입양 받은 동물을 상업적(식용, 번식, 판매 등)으로 이용하지 않겠습니다. 5. 입양 받은 동물로 인하여 발생되는 모든 사고에 대하여는 민․형사상의 책임을 지겠습니다. 6. 입양 받은 동물을 유기하거나, 파양하지 않겠습니다. 7. 2개월 이상인 개는 내장형 방식으로 등록하겠습니다. 8. 동물보호명예감시원의 사후관리에 협조하겠습니다. 9. 입양 받은 동물의 복지를 위해 중성화수술을 실시하겠습니다. 동의( ), 미동의( ) 10. 파양, 재유기 시 유기․유실동물 입양비 지원금 전액 반납에 동의합니다.
위에 기재된 준수사항의 이행을 조건으로 동물의 입양을 확인합니다.
진료내역 (구충, 백신접종, 검진, 질병진단, 치료 등)
20 년 월 일 인수자 성 명 : (서명) 인도자 소 속 : 성 명 : (서명)
210㎜×297㎜(보존용지 120g/㎡)

[별지 제4호 서식]

입양비 청구서(개인용)

■ 건    명 : 유실·유기동물 입양비 청구

■ 동물등록번호 :

■ 청구금액 : ￦              (금         원)

* 보조금 지원금액 최대 250,000원 기준, 국비30%, 지방비30%, 자부담40%

■ 입양일:      년    월    일

* 신청기한: 입양일로부터 1년 이내

■ 지참서류 : ①입양확인서 ②진료비 등 영수증* ③동물등록증 사본 ④통장사본 ⑤입양 예정자 교육 이수 확인 증빙자료

* 치료비, 예방접종, 중성화수술비, 내장형 동물등록비, 미용비, 보험가입증서, 사회화 교육·훈련비 등 별지 제5호 서식의 세부내역 영수증

위와 같이 청구하오니 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

- 계좌입금내용 -

은행명
계좌번호
예금주	* 입양확인서 상 입양자와 동일인이어야 함

20   년    월    일

위 청구인 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :               (인)

군산시장 귀하

[별지 제5호 서식]

세부내역 영수증
동물 소유자	성명
	주소
	연락처 (휴대폰, 전자우편)		- - (휴대폰: - - ) (전자우편: @ )
동물 정보	종류		품종			성별		연령		모색
	동물등록 번호
진료, 미용 또는 교육·훈련 내역 (동물병원, 동물미용업소, 훈련소 등에서 작성)					영수증 (원본 또는 사본 첨부)
○ 일 자 : ○ 진료내용 / 미용내용 / 교육·훈련 내용 - - - ○ 동물병원 / 동물미용업 / 교육·훈련소 서명 - oo 동물병원 수의사 ooo 서명 - oo 동물미용업 ooo 서명 - oo 동물훈련소 ooo 서명 ○ 보험가입증서 사본 첨부 ※ 동물병원, 동물미용업소 및 훈련소 등에서는 소유자 및 동물정보가 올바른지 확인하신 후 작성하여 주시기 바랍니다.					영수증 붙이는 곳
<주의사항> 1. 질병진단비, 치료비, 예방접종, 중성화수술비, 내장형 동물등록비, 미용비, 보험료, 사회화 교육·훈련비 등만 해당 2. 영수증에는 세부 내역(날짜, 내역, 금액 등)이 명확하게 드러나야 함 3. 고양이 입양 시에도 동물등록을 시행해야 하며, 담당 공무원은 이를 확인 4. 거짓이나 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우,「보조금 관리에 관한 법률」제33조·제33조의2에 따라 환수 및 보조금 총액의 5배 이내의 제재부가금이 부과됨

* 영수증마다 1장씩 작성