[별지 제1호 서식]

입양 확인서
인수자	성명					생년월일			년 월 일
	주소
	연락처 (휴대폰, 전자우편)		- - (휴대폰: - - ) (전자우편: @ )
	사육장소
	입양 예정자 교육 이수사항		교육 이수일자( . . .) 교육 이수 확인 □ (담당공무원 확인) * 입양 전(또는 입양비 신청 전) 교육 이수 필요
입양 동물 정보	종류			품종			연령			모색
	공고번호
	관리번호
	동물등록번호
준수사항	1. 적합한 사료의 급여와 급수․운동․휴식 및 수면이 보장되도록 하겠습니다. 2. 질병에 걸리거나 부상당한 경우에는 신속한 치료 등 필요한 조치를 하겠습니다. 3. 합리적인 이유 없이 고통을 주거나 상해를 입히지 않겠습니다. 4. 입양 받은 동물을 상업적(식용, 번식, 판매 등)으로 이용하지 않겠습니다. 5. 입양 받은 동물로 인하여 발생되는 모든 사고에 대하여는 민․형사상의 책임을 지겠습니다. 6. 입양 받은 동물을 유기하거나, 파양하지 않겠습니다. 7. 2개월 이상인 개는 내장형 방식으로 등록하겠습니다. 8. 동물보호명예감시원의 사후관리에 협조하겠습니다. 9. 입양 받은 동물의 복지를 위해 중성화수술을 실시하겠습니다. 동의( ), 미동의( ) 10. 파양, 재유기 시 유기․유실동물 입양비 지원금 전액 반납에 동의합니다.
위에 기재된 준수사항의 이행을 조건으로 동물의 입양을 확인합니다.
진료내역 (구충, 백신접종, 검진, 질병진단, 치료 등)
20 년 월 일 인수자 성 명 : (서명) 인도자 소 속 : 성 명 : (서명)
210㎜×297㎜(보존용지 120g/㎡)

[별지 제2호 서식]

입양 유기동물 펫보험 청구서

■ 건    명 : 입양 유기동물 펫보험 청구

■ 동물등록번호 :

■ 청구금액 : ￦              (금         원)

* 보조금 지원금액 최대 150,000원, 실 소요 비용 청구

- 소요비용이 150천원 이상일 경우 150천원 지원

- 소요비용이 150천원 미만일 경우 실 소요 비용만 지원

■ 입양일:      년    월    일

* 신청기한: 2026. 12. 31.까지

■ 지참서류 : ①입양확인서, ②입양 펫보험 청구서, ③통장사본, ④보험증서 등 증빙자료* ⑤동물등록(내장형)증 사본

* 보험사 및 보험가입증서(보장담보 확인 서류), 가입금액 확인 가능 서류

위와 같이 청구하오니 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

- 계좌입금내용 -

은행명
계좌번호
예금주	* 입양확인서 상 입양자와 동일인이어야 함

20   년    월    일

위 청구인 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :               (인/서명)

군산시장 귀하