[붙임 1]

납품업체 선정 신청서
신청인	상 호 명			사업자번호
	업 태			종 목
	대 표 자	(인)		주민등록번호
	주 소
	전화번호			핸 드 폰
시설 현황	작업장규모			창고규모
	작업장위치			냉장/냉동고
차량 현황	냉장/냉동차			기 타
직원 및 매출현황
납품가격기준		도매( ), 소매( ), 기타( )
물품구입방법		경매(당일, 전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매( ), 기타( )
납품소요시간		시간 분 (거리: km)
대리인		본 신청에 관한 일제의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
		소속			전화번호
		성명			생년월일
귀 기관의 급식자재 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 군산장애인종합복지관장 귀하

[붙임 2]

사 용 인 감 계

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

업 체 인 감	사 용 인 감

위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 물품납품      및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의      효력은 법인(개인)인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을      확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

첨부 : 인감증명서 1부.  끝.

2025.    .   .

업 체 명	:
주 소	:		(인)
대 표 자	:
사업자등록번호 :

군산장애인종합복지관 귀하

[붙임 3]

개인정보 수집․이용․제공 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 다음의 정보를 수집하여 활용하는 데 동의하며 군산장애인종합복지관 2026년 식자재 및 식료품 납품업체선정 입찰 업무처리를 위하여 정보 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집․이용

개인정보의 수집 및 이용목적	식자재 및 식료품 납품업체 선정 관련 자료 수집
개인정보 수집 항목	성명, 주소, 생년월일, 주민번호, 전화번호 등에 관한 사항
개인정보 보유 및 이용 기간	5년
귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 시흥시장애인 보호작업장 2026년 식자재 및 식료품 납품업체 선정에 대한 참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	군산장애인종합복지관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2026년 식자재 및 식료품 납품업체 선정 평가
제공되는 개인정보 항목	제공한 개인정보 일체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	2026년 식자재 및 식료품 납품업체 선정 평가 후 5년
귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 시흥시장애인 보호작업장 2026년 식자재 및 식료품 납품업체 선정에 대한 참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보가 제3자에게 제공됨에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 제공 동의 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

년    월    일

성명 :             (인)

군산장애인종합복지관 귀하

[붙임 4]

업 체 기 초 조 사 표			※ 아래 내용을 빠짐없이 기록할 것 ※ 붙임 서류를 빠짐없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 본 사 : 배상금(1인당 천만원 / 1사고당 천만원) 보험사명( / 보상범위( ) 2 대리점 : 배상금(1인당 천만원 / 1사고당 천만원) 보험사명( / 보상범위( )		필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황	1. 전처리 작업범위(전체납품량기준) - 직접작업( %) / 위탁작업( %) 2. 전처리 작업시설 기구현황 - 총 종 3. 농약검사실 및 방사능 검사실 보유여부 - 총 종 4. 생채소 소독실 - 총 종 5. 시설현황 - 보관창고( ㎡0 / 냉동고( ㎡) / 냉장고( ㎡0 숙성실( ㎡) / 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡) / 기타( ㎡)		필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출		해당업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유 (1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대) 5. 차량 1대 당 납품 업체 ( 곳)		필수
5	직원현황	1. 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) 2. 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		필수
6	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	1. 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) 2. 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)		필수
7	2025년도 납품실적 (1~10월기준) * 실적 증명서 첨부	사회복지기관 - 총 기관 2. 학교 및 관공서 - 총 업체

[붙임 5]

납품거래 실적 현황

1. 대상기관 : 사회복지시설 및 기관, 학교 및 관공서 등

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처

※ 실적증명서 첨부된 사업만 인정함

※ 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한

불이익도 감수하겠음.

2025년     월     일

제출업체명 :                         (인)

[붙임 6]

청렴계약이행서약서

당사는 「군산장애인종합복지관」에서 발주하는 식자재납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수 할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정,결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 군산장애인종합복지관에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 군산장애인종합복지관이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 군산장애인종합복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 군산장애인종합복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 군산장애인종합복지관의 조치와 관련하여 당사가 군산장애인종합복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025.   .   .

서약자	업체명:
	대표자: (인)

군산장애인종합복지관 귀하

[붙임 7]

서    약    서

본사는 급식 자재 납품 희망업체로서 군산장애인종합복지관의 계약자 선정 과정에 있어 아래    사항에 이의 없음을 확인하고 서약서를 제출합니다.

1. 급식 자재 납품 희망업체로서 기관에서 요구하는 급식 자재 납품 운영 제안서를 성실히 작성 제출한다.

2. 제안서의 내용이 사실과 다름이 확인될 경우 업체선정 대상에서 제외되며 계약 후라도 허위 사실이 발견될 시 계약은 무효로 한다.

3. 본 급식 자재 납품 운영 추진과 관련하여 기관을 방문하거나 관계 서류의 제출, 작성을 위한 회사의 노력에 대하여 대가를 요구하거나 이의를 제기하지 않는다.

4. 선정된 업체는 위탁 제안서 내용에 관한 제반 실시 사항에 대해 기관 측에서 제시한 날짜 안에 계약을 체결한다.

5. 기관에서 요구하는 사항에 대하여 특별한 사유가 없는 한 기관 측과 합의하여 바로 시정하거나 건의에 응한다.

6. 계약을 포기하는 경우, 관계 법령에 의거 제재 처분을 받아도 이의제기하지 않는다.

7. 제출된 서류는 반환 요구하지 않으며, 업체선정 결과에 대하여 승복하고 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

년     월     일

서약자	업체명:
	대표자: (인)

군산장애인종합복지관 귀하