위  임  장

관리주체(위임자)

성    명                           (인)

주    소

연 락 처

대리인

성    명                           (인)

위임자와의 관계

주    소

전화번호

E-Mail

현장주소 :

연 면 적 :

해당 건축물에 설치된 정보통신설비의 유지보수·관리자 관련 신고에 있어

관리주체가 그 권한을 상기 대리인에게 위임합니다.

년        월        일

군산시장 귀하

※ 유 의 사 항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우, 형법 제231조와 제232조의

규정에 의하여 사문서 위𐄁변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.