■ 정보통신공사업법 시행규칙 [별지 제11호서식] <신설 2025. 7. 18.> 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자 신고사항 변경신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 3일
신고인 (관리주체)	상호(명칭)	대표자 성명	사업자등록번호
주소	전화번호
대상 건축물 등	건축물	연면적 ㎡	용도
주소
선임 구분	[ ] 직접 선임
[ ] 위탁 수행	[ ] 중복 선임
구 분	변경 전	변경 후	변경일
관리주체	상호(명칭)
대표자 성명
사업자등록번호
주소
정보통신설비 유지보수ㆍ 관리자	성명
등급
경력수첩 발급번호
「정보통신공사업법」 제37조의4제3항 후단 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 위와 같이 선임 신고사항을 변경신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
군산시장	귀하
신고인 제출서류	1. 변경 사항을 증명하는 서류 각 1부 2.「정보통신공사업법 시행령」 제39조제7항에 따라 발급받은 정보통신기술자 경력확인서(정보통신설비 유지보수ㆍ관리자의 주소, 등급 또는 경력수첩 발급번호가 변경된 경우로 한정합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	사업자등록증명(주민등록번호는 제외합니다)

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 신고인(관리주체)의 주소는 우편물을 수령할 주소를 적습니다. 2. 대상 건축물 등의 연면적, 용도는 건축물대장 상의 연면적, 용도를 적습니다. 3. 신고인(관리주체)은 「정보통신공사업법」 제37조의4제2항 본문에 따라 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자를 선임한 것인지 또는 같은 항 단서에 따라 유지보수등의 업무를 위탁한 경우인지 여부를 표기하며, 후자의 경우 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자가 중복 선임되는 경우에 해당하는지 여부를 표기합니다. 4. 첨부서류에서 변경 사항을 증명하는 서류란 법인의 경우 법인 등기사항증명서, 개인의 경우 사업자등록증명을 말합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 위탁기관이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인																								(서명 또는 인)
처 리 절 차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인												처리기관
												특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
			변경신고											▶		접 수
																		▼
																신고서류 확인 및 시스템 입력
																		▼
			신고 결과 통보						◀							기안 및 결재