■ 식생활교육지원법 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2013.3.23>
우수체험공간 지정신청서
										(앞쪽)
접수번호			접수일						처리기간	30일
신청인	성명ㆍ법인명ㆍ단체명(설립연도) ( 년 월 일)							대표자명 (법인ㆍ단체인 경우만 적습니다)
	주소 또는 소재지(전화, 인터넷 주소)
신청 내역	명칭							대표자명
	소재지(전화)
	개설(예정)일
「식생활교육지원법」 제24조제2항과 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 우수체험공간 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장				귀하
구비서류		1. 운영계획서 2. 농어촌 식생활 체험시설, 주변경관, 접근성 등 체험환경 현황 3. 농어촌 식생활 체험 프로그램 4. 농어촌 식생활 체험 또는 교육 관련 인력 현황
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관(담당부서)
					농림축산식품부(식생활소비정책과)
	신청서 작성							▶	접수
												▼
									검토
									▼								▼
	통보	◀				부적합										적합
																	▼
	지정서 발급	◀							지정서 작성

<붙임 1>

운 영 계 획 서 (예시)

1. 체험공간 소개

◦

◦

◦

2. 운영 중인 프로그램

◦

◦

◦

3. 식생활 관련 체험 내용

◦

◦

◦

4. 체험요금 책정 내역

◦

◦

◦

<붙임 2>

농어촌 식생활 체험 환경 (예시)

1. 체험시설 현황

시설명	개수	면적(㎡)	수용인원(명)	비 고
강의실
실습장
식 당
숙박시설
…
…
…
…

※ 실제 체험에 사용할 시설만 기재

2. 접근성

◦ 도심(시․도청)과의 거리

◦ 대중교통 이용 방법

3. 주변경관

◦

◦

◦

<붙임 3>

농어촌 식생활 체험 프로그램 (예시)

과 정 명
운영배경
체험목표
주요 체험내용
기대효과

<붙임 4>

농어촌 식생활 체험․교육 관련 인력 현황 (예시)

가. 체험․교육 인력

체 험 명	강사명		소속기관 및 직위	학력 및 경력	비고
	자체	외래

※ 학력은 최종학력을 기재하며, 경력은 최근 주요경력 2~3개 정도 기재

나. 사무 인력

구 분	성 명	학 력	경 력	역 할 (담당업무)	비 고
사 무 장
홍보담당
…
…
계
진행요원
…
…
계

※ 학력은 최종학력을 기재하며, 경력은 최근 주요경력 2~3개 정도 기재

<붙임 5>

우수 체험 공간 지정 신청 의견서 (지자체 작성)

1. 체험 공간 신청 명세

□ 체험공간 명칭(대표자) :

□ 주소(소재지) :

2. 체험공간(신청)에 대한 현지조사 결과 및 담당자 의견서

□ 농어촌 식생활 체험환경

○

○

□ 농어촌 식생활 체험 프로그램

○

○

□ 농어촌 식생활 체험(교육) 인력

○

○

□ 종합 의견

○

3. 확인 및 작성자

□ 작성자

○ 소속 :               직급 :         성명 :            (인)

□ 확인자

○ 소속 :               직급 :         성명 :            (인)