■ 계량에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
소재장소 정기검사신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간 7일
신청인	업체명	성명(대표자)	사업자등록번호
사업장 주소	사업장 전화번호	사업장 팩스번호
대상 계량기	계량기의 소재장소	정기검사기일
종류	형식 또는 규격	수량
신청 사유	소재장소 정기검사를 받을 사유
「계량에 관한 법률 시행규칙」 제28조제3항에 따라 소재장소정기검사를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	귀하
첨부서류	없음	수수료 「계량에 관한 법률 시행규칙」 제52조에 따라 국가기술표준원장이 고시한 금액
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	현지조사(필요 시) 또는 검토 ㆍ 확인	□	기안 및 결재	□	회 신
신청인		처리기관: 시ㆍ도(계량업무 담당 부서)
210 mm × 297 mm(백상지 80 g/㎡)