■ 계량에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.10.5>
정기검사연기신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신청인	성명(대표자)	사업자등록번호
사업장 소재지	사업장 전화번호	사업장 팩스번호
대상 계량기	계량기 종류	계량기명	형식 또는 규격	수량
사유 및 희망일자	정기검사를 받을 수 없는 사유
희망 검사일
위의 계량기에 대하여	년 월 일부터	실시하는 정기검사를
년 월 일까지
받을 수 없으므로 「계량에 관한 법률 시행규칙」 제34조제4항에 따라 위와 같이 검사연기를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	현지조사(필요시) 또는 검토 ㆍ 확인	□	기안 및 결재	□	회 신
신청인		처리기관: 시ㆍ도(계량업무 담당부서)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)