[별지 제71호의5서식]

지방소득세(특별징수) 과오납금 환부신청서

징 수 의무자		법인명(상호)								법인등록번호 (사업자등록번호)
		사업장소재지										전화번호
지 방 소 득 세 납 부 내 역 서
월별	지방소득세납부내역						원천징수 소득세액		월별		지방소득세납부내역						원천징수 소득세액
	납부일자			납부액							납부일자			납부액
1									7
2									8
3									9
4									10
5									11
6									12
환 급 신 청 내 역 서
귀속년도			소득세환급신청액			지방소득세 납부액		지방소득세 결정세액					조정환부한 지방소득세			지방소득세 환부신청액
[첨부서류] 1. 소득세환급결정통지서 사본 2. 은행통장 사본 3. 소득자료제출 집계표 4. 원천징수이행사항신고서(해당년도 1월부터 연말정산분까지) 5. 지방소득세(특별징수분) 개인별 납부 내역서

「지방세법」 제179조의3에 따라 과오납된 특별징수 지방소득세를 같은 법 시행령 제130조의14 및 같은 법 시행규칙 제67조의2에 따라 환부신청합니다.

신 고 일 :     년     월     일

신 청 인 :                 (인)

군산시장 귀하

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)