서식 1

2025 우리마을 인턴십 프로그램 참여기업 신청서(기업용)
			※ 접수번호 : (공란)
업체현황	사업체명		대표자
법 인 등록번호		사 업 자 등록번호
주 소	□□□□□
상시근로자 수	명	장애인근로자수	명
업 종(업 태)		유사사업 수행실적
채용부서 및 담당자	전 화 번 호	( ) -	팩 스	- -
이메일 주소	@
휴 대 전 화	- -
기업 현황	▢ 기업 현황(설립시기) • 기업 목적 및 주된 기능 ▢ 사업 목적 • 사업을 통해 달성하고자 하는 목적 제시. ▢ 시설관리 • 장애인 근로자를 위한 개발사업 이나 시설확보 등 ▢ 운영인력 • 사업운영에 필요한 담당인력의 역량 등(장애인재활상담사나 사회복지사 등 )
모집사항	구 분	분 야	인원	학 력	전 공	상세직무 (활용계획포함)
모집직종
직무수행에 필요한 자격 요건 등	1.
2.
근로조건	‧ 급여 : 인턴기간 월 70만원 ‧ 근무시간 : ‧ 휴 일 : ‧ 기타 복지사항 :
위와 같이 인턴 채용을 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다 2025년 월 일 신청기업 대표 직인 군산시장 귀하
【구비서류】 1. 사업자등록증 사본 2. 4대사회보험 사업장 가입자 명부 3. 인턴운영계획서(서식1-1) ※ 4대사회보험 정보연계센터 홈페이지에서 4대사회보험 사업장 가입자 명부 출력 가능

서식 1-1

인 턴 운 영 계 획 서
사 업 장 명				담 당 자		(연락처) -
인 턴 기 간		2025. 5. 1. ∼ 2025. 12. 31. (8개월)
근로조건	근무장소
	근로시간	: ∼ : (1주 일 근무)
	급 여	인 턴 : 월 원 / 정 규 직 : 월 원
	후생복지
인 턴 관 리
인턴관리책임자		직위 : 성명 :
인턴사원 근무사항
구 분			근무부서		담당업무
인턴사원
운 영 계 획
직무교육훈련 (멘토 방법 등)		(예시) 신입사원 교육 및 직장내 교육훈련 운영
부서배치방법		(예시) 인턴 전공 및 희망사항을 고려하여 배치
정규직 전환 계획		(예시) 6개월 인턴근무 평가 후 채용 결정
당사는 ‘2025 우리마을 인턴십 프로그램’ 신청기업으로서 위의 운영계획을 성실히 이행할 것을 확약합니다. 2025년 월 일 회사 대표 직인 군산시장 귀하

서식 2

2025년 우리마을 인턴십 프로그램 신청서(인턴용)
			※ 접수번호 : (공란)

인적사항	성 명							주민등록번호
	현 주 소			(우: )
	휴 대 폰							자택전화
	이 메 일			@
학력	학 교 명			재 학 기 간			전 공			수학구분				소재지
										졸업/수료/졸업예정/중퇴
										졸업/수료/졸업예정/중퇴
경력	직 장 명			근 무 기 간			근무부서			근무 직종				퇴직사유
자격	자 격 명		취득일자		발급기관		어학	어학시험명			취득점수				취득일자
컴퓨터활용능력			□문서작성 □스프레드시트 □프리젠테이션 □기타 ( )
※「개인정보보호법」제15조 및 17조,18조에 의거 취업목적의 정보제공 활용에 동의합니다. □
위 기재사항은 사실과 틀림이 없습니다 2025년 월 일 신청자 (인 또는 서명) 군산시장 귀하
【구비서류】 1.개인정보 수집·이용·제공 동의서(서식2-1) 2. 재학증명서 3. 장애인증명서 4. 자격증빙 자료 사본(해당자만)

서식 2-1

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

○ 성    명 :                         ○ 주민번호 :

○ 주    소 :                         ○ 전화번호 :

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여 지급, 참여자 교육, 취업․창업 지원, 참여자 관리 ③ 참여자 만족도 조사 및 사업종료 후 취업현황 조사
수집항목	① 인적사항: 성명, 주민등록번호, 전화번호(자택, 휴대폰), 이메일, 주소, 고용보험 피보험 자격취득․상실이력 등 ② 선발심사: 인력채용을 위한 본인확인 및 심사자료
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년[회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급]
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집․ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영 ③ 참여자 만족도 조사 및 사업종료 후 취업현황 조사
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년[회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급] ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	국민건강보험공단, 근로복지공단, 한국고용정보원, 행정정보공동이용시스템, 취업 및 만족도 조사·교육 및 취창업 지원 용역수행기관
제3자 제공정보 항목	① 고용보험 가입이력 및 현황, 국민건강보험(직장가입 여부 등), 주민등록초본(군산시 거주 여부) ② 만족도 조사, 사업종료 후 취업현황 조사, 교육‧취창업 지원 수행기관 : 성명, 핸드폰번호, 이메일
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 5년 기타기관 : 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

본인은 본 ”개인정보의 수집 및 이용(제3자 제공) 동의서“ 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025.   .   .

성 명 :               (인 또는 서명)

군산시장 귀하