【붙임서식 1】

프로필사진

(최근 6개월이내)

(식별 가능한 사진)

성     명

성    별

□ 남   □ 여

생년월일

연 락 처

직    업

직 장 명

집 주 소

직장주소

(군산 미거주자만)

■ 제출서류

① 참가신청서 1부

② 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서 1부(신청인 서명 必)

③ 재직증명서(또는 사업자등록증명원 등 기타 소득증빙 서류) 1부

④ 주민등록초본 1부(「정부24」에서 발급)

⑤ 혼인관계증명서(상세) 1부(「대법원 전자가족관계등록시스템」에서 발급)

※ 모든 제출서류는 신청일 기준 1개월 이내 발급된 서류여야 합니다.

※ 초본 및 혼인관계증명서(상세) 상 주민등록번호 뒷자리는 미공개로 제출하시기 바랍니다.

■ 접수방법 : 이메일 또는 방문 신청

- 이 메 일 : aasd1122@korea.kr

- 방    문 : 군산시청(군산시 시청로 17) 7층 인구대응담당관 키움으뜸계

※ 근무시간(09~18시) 내 신청, 점심시간(12~13시) 및 휴일 제외

■ 신청문의 : 군산시청 인구대응담당관 키움으뜸계 (☎063-454-2323)

■ 유의사항

1. 제출 서류 미비, 기재사항 착오 및 누락, 허위기재, 연락 불능 등으로 인해 발생하는 불이익은 신청자의 책임으로 통보 없이 선정 제외되는 것에 동의합니다.

2. 참가자로 선정된 후에도 신청 제외 대상으로 확인될 때에는 선정이 취소되며, 제출한 서류는 선정여부와 관계없이 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.

※ 반드시 신청자 본인이 신청하여야 하며, 서류 미비나 허위 제출 등으로 인한 탈락은 별도 통보하지 않습니다.

제출서류 및 유의사항 등을 확인·동의하였으며

위와 같이 두근두근 인연만들기 「청춘, 섬愛잇다」에 참가 신청합니다.

2024년     월     일

신청인 :                (서명 또는 인)

군산시장 귀하

두근두근 인연만들기 「청춘, 섬愛잇다｣ 참가신청서

【붙임서식 2】

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

본인은 군산시에서 주관하는 두근두근 인연 만들기 ‘청춘, 섬愛잇다’ 행사와 관련하여 본인의 생년월일, 소속 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)의 규정 등에 따라 수집 및 이용, 제3자에게 제공하는 것에 동의 및 개인정보처리에 관해 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 행사 참여에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
신청서에 기재된 개인정보 및 제출서류 일체	행사진행(프로그램 참가 및 접수 등), 통계활용에 따른 참여자 정보 수집 및 활용	동의일로부터 1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 행사에 지원할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        □예,  □아니오

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공기관	항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
군산시, 행사대행업체	신청서에 기재된 개인정보 및 제출서류 일체	행사진행(프로그램 참가 및 접수 등), 통계활용에 따른 참여자 정보 수집 및 활용	동의일로부터 1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 행사에 지원할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        □예,  □아니오

2024.     .      .

성명 :               (서명 또는 인)

군산시장 귀하