〔별지 제1호서식〕

군산시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원 신청서
신 청 인 (보호자)	모바일 지역화폐 충전을 위한 지역화폐 앱 설치 필수
	성 명			생년월일			휴대폰번호
	주 소						※ 신청인 본인명의 휴대폰 번호 기재
서비스이용 대상자	신청인과의 관계	성 명	생년월일		신청인과의 동거여부		서비스 유형 (담당자 확인)
							시간제/종일제 가형□ 나형□ 다형□ 라형□
							시간제/종일제 가형□ 나형□ 다형□ 라형□
							시간제/종일제 가형□ 나형□ 다형□ 라형□
양육공백 유 형	맞벌이 □ 취업 한부모 □ 장애부모 □ 다자녀 □ 다문화 □ 기타 □ * 양육공백 기준은 「아이돌봄 지원사업 안내」 지침에 의함
○ 신청인은 아동의 주민등록상 주소지에서 함께 거주하는 아동 부모 또는 실양육자여야 함 ○ 서비스 제공기간 동안 군산시에 주민등록을 두고 계속 거주하지 않을 경우 서비스 중지 및 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함
「군산시 아이돌봄 지원에 관한 조례」제7조에 따라 군산시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당직원이「전자정부법」제36조에 따라 행정정보공동이용을 통하여 군산시 아이돌봄서비스 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인)
개인정보 수집 이용 및 제공 동의서
본인은 개인정보 보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 군산시 아이돌봄서비스 지원 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 전화번호 ③ 개인정보의 보유 및 파기: 5년 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익: 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용·제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 군산시 아이돌봄서비스 지원에 제한이 있을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신 청 인 : (서명 또는 인)
※ 구비서류 : 신청인 신분증, 양육공백 입증서류