<폐가전제품> 내 집앞 맞춤수거Ⅰ 서비스 신청서			담당자		책임자
소속기관 정보
기관명	(※ 공동주택명, 공공시설명, 복지센터명 등 기관명 입력)
주소
세대수	(※ 소속된 기관의 세대수 입력)
신청 정보
소속	(※ 공동주택명, 공공시설명, 복지센터명 등 기관명 입력)
성명		직책		(※ 기관장, 입주자 대표 신청 가능)
전화번호	(Tel) (Fax)
E-mail
설치장소
준수사항	○ 인프라는 500세대당 1개 설치를 기준으로 함 ○ 인프라 설치 개수는 협의에 따라 변경될 수 있음 ○ 폐전자제품에 대해 타 수거업체와 턴키계약을 체결한 경우에는 맞춤수거 서비스를 이용 가능여부 확인이 필요함 ○ 수거일자는 지정된 일자에 수거됨. 단, 지정된 일자 외 다른 날짜에 수거를 희망하는 경우에는 협의를 통해 결정될 수 있음

신청일 :         .      .      .

신청인 :                    (인)