■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
보상금 ([ ] 이의신청, [ ] 재심의) 결정 동의서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	처리기한 이의신청 10월 31일 재심의 12월 31일
신청인	성명	생년월일
실거주지 주소 (휴대전화번호 또는 전화번호: )
① 이의신청 또는 재심의 결정일	년 월 일
이의신청 또는 재심의 결정 결과	② 결정주문	보상금 지급 [ ] 대상 / [ ] 제외대상
③ 지급액
「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제15조제5항, 같은 법 시행령 제16조제3항ㆍ제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조제5항에 따라 이의신청 또는 재심의 결정 통지서에 적힌 보상금 결정 결과에 동의합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
세대 대표자 또는 대리인		(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 이의신청 결정 통지서 또는 재심의 결정 통지서 정본 1부 2. 세대 대표자가 신청하는 경우에는 별지 제3호서식의 세대 대표자 선정서 1부 3. 대리인이 제출하는 경우에는 별지 제4호서식의 보상금 신청 위임장 1부	수수료 없음
안내사항
1. 이의신청 결과에 동의하는 경우에는 보상금(이의신청) 결정 동의서를 10월 15일까지 제출해야 하며, 보상금 결정 동의서를 제출한 경우에는 10월 31일까지 보상금 지급 신청서에 적힌 지급통장으로 해당 보상금 지급액이 입금됩니다. 2. 재심의 결과에 동의하는 경우에는 보상금(재심의) 결정 동의서를 12월 15일까지 제출해야 하며, 보상금 결정 동의서를 제출한 경우에는 12월 31일까지 보상금 지급 신청서에 적힌 지급통장으로 해당 보상금 지급액이 입금됩니다. 3. 보상금 결정 동의서를 제출한 경우에는 군용비행장 및 군사격장과 관련하여 입은 소음피해에 대하여 「민사소송법」에 따른 재판상 화해가 성립되어 손해배상 청구 등을 할 수 없습니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 이의신청 또는 재심의 결정 통지서에 적힌된 결정일을 적습니다. 2. 이의신청 결과에 동의하는 경우에는 이의신청 결정 통지서에 적힌 결정 주문과 지급액을 ②란과 ③란에 적습니다. 3. 재심의 결과에 동의하는 경우에는 재심의 결정 통지서에 적힌 결정 주문과 지급액을 ②란과 ③란에 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]