[별지 제1호 서식]

농업기계 조기폐차 보조금 신청서(사후관리업소용)
소유자	성 명			사업자등록번호
	주 소
	전화번호			휴대전화
(위임하는 경우에만) 아래의 위임받는 사람에게 보조금 신청에 관한 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(소유자) : (서명 또는 인)
위임받은 사람	성 명			생년월일
	주 소
	위임하는 사람과의 관계			휴대전화
대 상 농업기계	농업기계 명
	농업기계 정보	제조(공급)회사
		생산년도
		규 격
		기대(제조)번호
	면세유류등록	등록농협		( ) 농협
폐차업소 지정	폐차업소명			사업자등록번호
	주 소
	대 표 자	(인 또는 서명)		제출필증번호
	전화번호			팩스번호
위와 같이 농업기계의 조기폐차 보조금을 신청하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급 대상 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. 사업신청 및 해당 농업기계에 대한 면세유 공급 보류·말소와 관련하여 사업대상자 선정기관이 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. □ 사업신청 등과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. □ 사업신청 등과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 군산시장 귀하