[붙임2]

2021년 군산시 명장 신청인 구비서류

1. 군산시 명장 신청서류 표지 규격

〈측면〉	〈앞면〉 2021년도 군산시 명장 신청서 분야명 : 000 직종명 : 0000 소속명(회사명) : 00000 신청인(성명) : 000
2021년도 군산시 명장 신청서류
분야명 (000) 직종명 (0000)
소속 (회사명) 00000 성명 000

○ 신청서류는 제본하고(바인더 형태 불가) 표지는 A4 size 백상지로 인쇄

※ 제본목적 : 신청서류 분실방지, 장기간 보관 및 관리하기 위함

○ 인쇄는 단면 또는 양면도 가능하나, 200페이지 이내 작성(첨부물 포함)

2. 군산시 명장 신청인 구비서류(서식)

순번	서 식 명	필수여부	서식분류
1	서약서	●	별지 1호서식
2	개인정보 이용 동의서	●	별지 2호서식
3	군산시 명장 신청서	●	별지 3호서식
4	군산시 명장 추천서	●	별지 4호서식
5	보유 숙련기술에 대한 설명서	●	별지 5호서식
6	경력총괄표	●	별지 6호서식
7	경력(재직)증명서	●	별지 7호서식
8	경력 사실확인서(근로자만 해당)	○	별지 8호서식
9	해산(폐업)경력 사실 확인서(사업주용)	○	별지 9호서식
10	해산(폐업)경력 사실 확인서(근로자용)	○	별지10호서식
11	기능경기입상 경력 현황	○	별지11호서식
12	국가기술자격 취득 현황	○	별지12호서식
13	우수숙련기술인 선정현황	○	별지13호서식
14	기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황	○	별지14호서식
15	특허등록 실적 현황	○	별지15호서식
16	실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황	○	별지16호서식
17	기타 실적 현황	○	별지17호서식
18	서적, 논문 저술 실적	○	별지18호서식
19	숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황	○	별지19호서식
20	사회봉사 활동 실적 현황	○	별지20호서식
21	포상 수상 내역	○	별지21호서식
22	군산시 명장으로서 지역기여 활동계획	●	별지22호서식
23	군산시 명장 프로필	명장 선정시	별지23호서식

※ 반드시 작성 제출해야 할 서류(●), 해당 사항이 있을 경우 제출 할 서류(○)

(별지1호 서식)

서     약     서

신 청 직 종 :

성       명 :

주민등록번호 :

소       속 :

직       위 :

상기 본인은 『2021년 군산시 명장』 신청과 관련하여 신청인으로 다음 사항 중 어느 하나에 해당하는 경우 명장 취소 등 어떠한 제재 조치도 감수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 거짓이나 부정한 방법으로 명장에 선정된 경우

2. 군산시 명장으로 선정된 후 향응이나 금품수수, 허위사실 유포 등 공공의 질서 또는 선량한 풍속을 해치는 행위로 품위유지 의무를 위반한 경우

3. 특별한 사정없이 관내 사업장에 종사하지 않거나, 명장으로 선정된 해당 직종에 종사하지 않는 경우

2021년  월  일

신청인 :          (인)

군산시장  귀하

(별지2호 서식)

개인정보 이용 동의서

성       명 :

주민등록번호 :

소       속 :

직       위 :

상기 본인은 개인정보보호법에 따른 아래 사항을 충분하게 숙지하고 명장 선정 심사를 위하여 제출된 서류내용의 사실관계 조회 등 명장 선정 심사와 명장 선정 시 언론 홍보 등에 필요한 정보의 이용에 동의합니다.

○ 개인정보의 수집 목적

위 본인은 군산시 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 정부포상업무지침상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 군산시 및 관련기관 홈페이지 게재, 언론에 공개되는 것 ④ 명장으로 선정이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 군산시 및 관련기관 홈페이지에 게재되는 것에 동의합니다.

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청인 : 접수일 ~ 당해 연도 접수마감일이 포함된 연도 초일로부터 5년간

- 최종 선정인 : 접수일 ~ 영구

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 명장 선정 신청서 제출 내용

○ 개인정보 이용 동의를 거부하는 경우에는 명장 신청서 접수를 제한합니다.

2021년   월   일

신청인 :            (인)

군산시장  귀하

(별지3호 서식)

군산시 명장 신청서
접수번호		접수일						처리기간
신청인	직종 2021년 명장 신청 직종 중에서 택 1
	성명 홍 길 동					생년월일 1950. 01.01.
	소속 (주)한국					종사기간 1999.3.∼현재 (21년)
	주소 군산시 00면 중앙로 00번길 00					전화번호 063-000-0000 (휴군산화) (010-0000-0000)
국가기술 자격	종목 및 등급 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재 (※기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 택1)
	취득일 0000. 00. 00.
기능경기 입상 경력	0000년도(제 0 회) 전국기능경기대회 정밀기계 직종 1위(금메달)
특기사항	가장 대표적인 숙련기술을 간략하게 기재
「군산시 명장 선정 및 육성지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다.
2020년 월 일
				신 청 인			홍 길 동			(서명 또는 인)
군산시장 귀하
첨부서류	1. 추천서 1부 2. 경력증명서, 재직증명서 등 경력을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 신청인이 보유한 숙련기술에 대한 설명서 1부 등

(별지4호 서식)

군산시 명장 추천서

분 야

기계설계

직 종

기계설계

성 명

홍 길 동

생년월일

1950.01.01.

소 속

(주)한국

종사기간

1999. 3.∼현재(19년)

주 소

군산시 00면 중앙로 00번길 00

전화번호

(휴군산화)

063-000-0000

(010-0000-0000)

국가기술자격사항

종목 및 등급

신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재

(※기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 택1)

취득일

0000. 00. 00.

기능경기

입상경력

0000년도(제41회) 전국기능경기대회  정밀기계 직종 1위(금메달)

추천 사유

※ 추천기관에서 작성함

(군산시 명장으로 추천하게 된 직접적인 동기 또는 배경 등을 간단하게 서술식 작성)

위 사람을 「군산시 명장 선정 및 육성지원에 관한 조례」 제7조에 따라 군산시

명장 후보자로 추천합니다.

2021년     월     일장

추천기관 :

직인

군산시장 귀하

※ 이 추천서를 군산시 명장 선정 신청서에 첨부하여 제출해야 합니다.

(별지5호 서식)

보유 숙련기술에 대한 설명서

분 야	0000	직 종	0000
성 명	홍 길 동	생 년 월 일	0000. 00. 00.
보유 숙련기술에 대한 설명
현장심사 시 시연 할 숙련기술에 대한 내용 기술 (2가지 작성)
① ② * 신청인이 제시한 시연내용 외 심사위원이 추가로 시연과제를 제시할 수 있음.

※ 보유 숙련기술에 대한 설명서 작성은 구체적으로 작성하시기 바랍니다.

(별지6호 서식)

경 력 총 괄 표

성명	홍길동	생년월일				0000. 00. 00.			연락처		전 화: (063)000-0000 휴대폰: 010-0000-0000
구분	재 직 기 간						소 속		직위(직책)			담당 업무
일반경력	81.03.01.～95.04.30.			14년 1월			(유)갑우정밀기계		사 원			기계설계 및 제도
	95.05.01.～97.12.31.			2년 8월			(주)갑을병		주 임			기계설계 및 제도
	98.01.01.～99.10.31.			1년10월			(주)서도국		과 장			기계설계 및 제도
	99.11.01.～10.04.01.			10년 5월			(주)율도국		대 표			기계설계 및 제도
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	소 계			29년 월
군 경력	복 무 기 간				군 별			계 급		특 기			면제사유
	82.5.1.∼85.4.30.		3년 월										방위산업체근무

※ 부사관 미만의 일반사병으로 군경력기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서 첨부시 인정

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2021년   월   일

신청인  홍 길 동 (서명)

(별지7호 서식)

경 력 (재직) 증 명 서

사 업 체 명		(주)한국		대 표 자			이 순 신
성 명		홍 길 동		생년월일			1950.01.01.
사 업 체		주 소 : 군산시 00면 중앙로 00번길 00 전화번호 : (063) 000-0000
[ 경력증명 사항 ]
부서(팀)명	직위(직책)		재 직 기 간			담 당 업 무
생산부	과 장		1999.03.01.～2000.02.28.		1년 월	기계설계 및 제도
조립부	과 장		2000.03.01.～2014.03.31.		14년 월	기계설계 및 제도
			. . .～ . . .		년 월
			. . .～ . . .		년 월
			. . .～ . . .		년 월

이 증명은 군산시 명장 신청을 위한 자격을 증명하기 위한 것이오니 위의 경력을 증명하여 주시기 바랍니다.

2021년   월   일

신청인  홍 길 동 (서명)

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2020년   월   일

인 사 부 서  작성자

직 위 : 00개발부장

성 명 : 000 (서명)

연락처 : 000-000-0000

붙  임 : 1. 인사기록카드 사본 1부. ☜ 인사부서담당자의 “원본대조필”확인

2. 신청인이 대표자인 경우 사업자등록증명서 첨부.

3. 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중

1개의 가입증명서 첨부.

사업체명

㈜한국

직인

대표자

ㅇㅇㅇ

(별지8호 서식)

경력 사실확인서 (근로자만 해당)

본 사실확인서는 군산시 명장 신청 시 근무경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생년월일	1950.01.01.
상 호		대표자	직 위	재 직 기 간	담당업무
(주)한국		이순신	사 원	81.03.01.～95.04.30. ( 14 년 1 월)	기계설계 및 제도

입 증 인   주       소 : 군산시 ○○○○ ○○○○

생 년 월 일 : 1960.01.01.

성       명 : 갑돌이       (인)

당시근무처(직위) : (주)갑을병(과장)   현근무처(직위) : (주)민국(부장)

제출자와의 관계 :  동료직원     전화번호 : 010-0000-0000

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 타 회사 직원이 입증하는 경우 인정하지 않습니다.

※ 해당서식은 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하셔야 인정되며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음을 양지하시기 바랍니다.

군산시장  귀하

(별지9호 서식)

해산(폐업)경력 사실확인서(사업주용)

본 사실확인서는 군산시 명장 신청시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생년월일	1950.01.01.
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도	직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)갑을병	1997	대표이사	95.05.01.～97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계설계 및 제도

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2020년   월   일

신청인  홍 길 동 (서명)

붙  임 : 1. 폐업사실증명서 1부.(개인, 법인사업자)

2. 폐업업체 등기부 등본(법인사업자) 1부.

※ 첨부서류는 세무서 발행 휴업 또는 폐업 사실증명원과 폐업 업체 등기부 등본을 반드시 첨부하여야 하며, 미제출 시 경력으로 인정하지 않음.

군산시장  귀하

(별지10호 서식)

해산(폐업)경력 사실확인서(근로자용)

본 사실확인서는 군산시 명장 신청시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생년월일	1950.01.01.
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도	직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)갑을병	1997	대표이사	95.05.01.～97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계설계 및 제도

입 증 인   주       소 : 군산시 ○○○○ ○○○○

생 년 월 일 : 1960.01.01.

성       명 : 갑돌이       (인)

당시근무처(직위) : (주)갑을병(과장)   현근무처(직위) : (주)민국(부장)

제출자와의 관계 :  동료직원     전화번호 : 010-0000-0000

붙  임 : 신청인의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서 1부.

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 신청인의 재직 당시 회사의 4대 보험 가입증명서 중 1개를 반드시 첨부하여야 합니다. 미제출시에는 경력으로 인정하지 않습니다.

군산시장  귀하

(별지11호 서식)

기능경기입상경력 현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

개최년도	대 회 명	참여직종	입상내용	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 지방기능경기대회, 고용노동부장관이 인정한 민간 기능경기대회, 국제장애인기능경기대회, 전국장애인기능경기대회

※ 입상실적(금, 은, 동)이 표시되지 않을 경우 반드시 입상확인서 첨부 요망

※ 전국대회 및 지방대회의 숙련경진대회는 “기타실적”으로 제출

(별지12호 서식)

국가기술자격취득 현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

취득일	종 목	등 급	발 행 처	비 고 (근거서류)
	※ 보유자격 중 상위순으로 작성 (기술사, 기사 제외)	-		첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 국가기술자격 : 신청직종과 관련한 기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보

(단, 기술사, 기사 제외)

(별지13호 서식)

우수숙련기술인 선정현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

구 분	선정년도	직 종	선 정 기 관	비 고 (근거서류)
우수숙련기술자				첨부000 ( 페이지)
숙련기술전수자				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 : 우수숙련기술자, 숙련기술전수자, 산업현장교수, 기능한국인

(별지14호 서식)

기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

구 분	선정년도	직 종	선 정 기 관	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 : 신청직종과 관련된 입상, 자격 실적

(별지15호 서식)

특허등록 실적 현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	특허등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	특허등록				( 3 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

※ 신청인이 발명자로 등록되어 있어야하며 출원중 이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

※ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

(별지16호 서식)

실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	실용신안 등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	실용신안 등록				( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3	디자인등록				단독	첨부000 ( 페이지)
4	디자인등록				( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

※ 신청인이 발명자로 등록되어 있어야하며 출원중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

※ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

(별지17호 서식)

기타 실적 현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	제 목	세 부 내 용	단독,공동	비 고 (근거서류)
1			단독	첨부000 ( 페이지)
2			2인공동	첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4		[작성 시 유의 사항]		첨부000 ( 페이지)
5		- 날짜와 관계없이 우선순번(중요도)에 따라 작성		첨부000 ( 페이지)
6		- 최대 작성 제출 건수는 20건으로 제한함		첨부000 ( 페이지)
7		- 20건을 초과하는 실적은 심사에서 제외		첨부000 ( 페이지)
8				첨부000 ( 페이지)
9		[심사대상 실적]		첨부000 ( 페이지)
10		- 제안, 제품개발, 공정단축, 경비절감, 불량률감소 등을		첨부000 ( 페이지)
11		통한 공정개선 또는 품질개선 실적		첨부000 ( 페이지)
12		(해당 소속 업체 대표의 직인을 받은 것에 한하여 인정)		첨부000 ( 페이지)
13		- 신청 직종과 관련 문화상품 개발, 전시회, 발표회 개최 및 출품,		첨부000 ( 페이지)
14		전국규모 대회 입상, 협회지 또는 각종매체기고 실적 등		첨부000 ( 페이지)
15				첨부000 ( 페이지)
16				첨부000 ( 페이지)
17				첨부000 ( 페이지)
18				첨부000 ( 페이지)
19				첨부000 ( 페이지)
20				첨부000 ( 페이지)

※ 최대 작성건수는 25건으로 제한(25건을 초과하는 부분은 평가대상에서 제외)

※ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

[첨부] 기타실적 관련 근거서류 양식 “예시”

기타실적 관련 사실 확인서

신청분야/직종 :

성         명 :

상기인은 기타실적 관련 아래와 같이 참여한 사실이 있음을 확인합니다.

□ 기타실적 참여실적

연번	제 목	년월일	참여형태 (단독/공동)
1	차량조향장치 관련 제품개발	2010. 5. 10	단독
2	미션어셈블리 조립 관련 공정개선	2013. 4. 12	2인 공동

년   월   일

부서명 : 인사팀

직 위 : 00부장

성 명 : 000 (인/서명)

연락처 : 00-000-0000

발급 기관명의  [직인]

※ 발급기관의 직인이 없는 경우 유효한 서류로 인정되지 않음

(별지18호 서식)

서적, 논문 저술 실적

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구분	제 목	내 용	년 월 일	단독, 공동	비 고 (근거서류)
1	서적	기기설계실무	기계설계 고도화와 트랜드		단독	첨부000 ( 페이지)
2	논문				( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
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※ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

※ 동일한 연구실적으로 중복적용 불가

※ 서적, 논문의 근거서류는 책표지와 저자, 목차관련 부분만 사본으로 첨부하고 전체내용은 PDF파일로 USB(신청인 이름부착)에 저장하여 제출

※ 서적은 출판(등록)번호 또는 ISBN(International Standard Book Number, 국제표준도서번호) 표기된 서적만 실적으로 인정

(별지19호 서식)

숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	기관 또는 단체명	대외활동 관련 분류번호	대외적 활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	한국산업인력공단	②	기능장 시험 출제위원으로 참여	3	첨부000 ( 페이지)
2	한국산업인력공단	②	기능장 시험 채점위원으로 참여	2	첨부000 ( 페이지)
3	한국산업인력공단	②	기계제도 산업기사 실기감독 참여	5	첨부000 ( 페이지)
4			※ 필기시험 감독 실적은 제외		첨부000 ( 페이지)
5	한국산업인력공단	③	제40회 국제기능올림픽대회 심사위원으로 참여	1	첨부000 ( 페이지)
6	한국산업인력공단	①	직업진로지도 특강	3	첨부000 ( 페이지)
7	한국산업인력공단	③	전국기능경기대회 입상선수 지도	1	첨부000 ( 페이지)
8	경기도	⑤	기계 관련 전문가 회의참석	5	첨부000 ( 페이지)
9	경기도	④	숙련기술과 관련한 국가기관의 심사, 선정위원 참여한 횟수	1	첨부000 ( 페이지)
10	한국산업인력공단	⑤	NCS 직종 검토 전문가회의	2	첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)

※ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

※ 항목별(①～⑤)로 참여횟수를 정확히 기재하고 근거서류 첨부하여야 함

※ 근거서류는 참여한 실적을 객관적으로 입증할 서류의 원본 또는 사본(확인서)을 제출하여야 합니다.

※ 대회 입상선수 지도교사 및 심사위원 참여횟수

[첨부] 숙련기술 관련 대외적 활동 실적 근거서류 양식 “예시”

국가기술자격검정 감독위원 위촉 확인서

소        속 :

성        명 :

주민등록번호 :         -

위 사람은 우리 공단에서 시행하는 국가기술자격검정 실기시험 시 아래와 같이 위촉된 사실이 있음을 확인합니다.

□ 위촉사항

구분	위원구분	위촉기간	비고
2019년 정기 기능사 1회 필기	감독 및 채점위원	2018 .2. 10

발급일자 :

한국산업인력공단 전북지사장  [직인]

(별지20호 서식)

사회봉사 활동 실적 현황

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	기관 또는 단체명	봉사 및 참여 내용	참여일자	봉사시간	비 고 (근거서류)
1	나눔이봉사단	농기계 수리 및 정비 지원	2018.6.20	00시간	첨부000 ( 페이지)
2	천사의 집	무료 급식봉사	2019.3.5	00시간	첨부000 ( 페이지)
3	@@양로원	무료 근로봉사 (청소하기, 몸씻겨 주기)	2019.3.2~3.3	2일,0시간	첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5		[작성 시 유의 사항]			첨부000 ( 페이지)
6		-봉사활동시간이 명기된 사회복지봉사			첨부000 ( 페이지)
7		활동실적인정서(일시,장소,시간 등)를			첨부000 ( 페이지)
8		첨부하여야 함			첨부000 ( 페이지)
9					첨부000 ( 페이지)
10					첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

※ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

※ 금품 등을 기부한 실적은 불인정

[첨부]  사회봉사 활동 근거서류 양식 “예시”

온라인확인 번호 제     -    -    호

발급번호 제    -    호

사회복지자원봉사실적 인증서

성        명 :

주        소 :

<사회복지자원봉사실적 및 주요 내용>

○기  간 :      년    월    일부터     년    월    일까지

○자원봉사 시간 :  총    시간     분

○자원봉사 참여 :  총    회

○자원봉사활동 내용 :

「사회복지자원봉사관리규정」제9조제2항에 따라 위와 같이

자원봉사실적이 있음을 인증함.

년       월       일

확인자    인증관리요원  제        호  성 명          (인)

발급 기관명의 [직인]

발급기관 연락 전화 :     -     -

(별지21호 서식)

포상 수상 내역

[ 분야 :  기계설계      직종 :  기계설계    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	상의 명칭	훈 격	수 상 일	비 고 (근거서류)
1				첨부000 ( 페이지)
2				첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4				첨부000 ( 페이지)
5				첨부000 ( 페이지)
.
.
.
.

※ 심사대상 정부포상 실적

- 숙련기술 등과 관련하여 기능경기위원장, 관련분야의 장관, 국무총리, 대통령의 포상(훈장, 포장, 표창)만 인정(단체표창 제외)

- 타시ㆍ도 시장 및 도지사상 등은 인정되지 않으며, 숙련기술 등과 관련한 유관기관 표창, 감사장, 감사패 등도 인정하지 않음.

(별지22호 서식)

군산시 명장으로서 지역기여활동계획

○ 자유롭게 작성하시면 됩니다.

○ 군산시 명장 선정이후 활동 계획을 구체적으로 작성하되 현실적으로 실천과

실현가능한 활동계획이어야 합니다.

또한 명장으로서의 책임감과 사명감이 드러나게 작성하여 주시기 바랍니다.

○ 면접과 종합평가 자료로 활용할 예정입니다.

참고하시어 작성하시기 바랍니다.

- 숙련기술의 향상에 관한 계획

- 후진양성을 위한 활동계획

- 기타 최고명장으로서의 각오 등

(별지23호 서식)

프 로 필  작 성 조 서

			군산시 명장 프로필								사진(3*4㎝)
NO : 제 호
직 종	기계설계
성 명	홍길동(洪吉童)				생년월일	. .	연 령		만 세
소 속					직 위		근무경력		년
자격취득	※ 최상위 등급 기재				최종학력
기능경기 입 상	( )년도( )기능경기대회 ( 직종) ( ) 입상
주 소	직장							연락처
	자택							자 택
	e-mail 주소							휴대폰
공 적	(200자 이내 요약)
1)신청 직종에 몸담게 된 동기 등에 대한 기술 2)신기술 개발, 포상, 책발간, 사회봉사 등 공적에 대한 요약 기술 3)후진 양성을 위한 노력 등 기술 ※학력이 아닌 능력중심, 땀과 노력으로 성공한 이야기(스토리텔링) 형식으로 작성

군산시 명장 선정 이후 활동 계획

1) 숙련기술의 향상에 관한 계획

2) 숙련기술인으로서 후진 양성 등 사회 봉사에 관한 계획

3) 기타 지역 최고의 숙련기술인으로서의 각오 등

※ 일정한 서술 형식은 제한되어 있지 않으며 군산시 명장으로서의

활동계획을 A4용지 1페이지 정도의 분량으로 서술