□ 신청방법

구분	내 용	비고
신청방법	‣ 신청기간 - 2024. 6. 24.(월) ~ 예산 소진 시까지 ※ 사업예산 소진 시 서비스 제공은 조기에 마감될 수 있음 ‣ 신청방법 - 이메일 접수: kjhung4566@jeonbuk.pass.or.kr ※ 메일 발송 시 제목 예시: [긴급돌봄 신청서(읍면동)]
제출서류	① 긴급돌봄 신청서 및 제공이용 동의서 (유사중복사업 확인 必) ② 주민등록등본 1부 ③ 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) ④ 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) ⑤ 건강보험자격득실확인서
문 의	‣ 긴급돌봄 대표전화(1522-0365) ‣ 전북특별자치도사회서비스원 전북종합재가센터 (063-902-0040, 0022)

[별첨]

2024년 긴급돌봄지원사업 제공기관 현황(21개소)
지역	순	기관명	기관유형	기관장	연락처	주소
전주 (4)	1	(주)인서치	바우처기관	김송일	1566-3345	전주시 완산구 백제대로 135,3층
	2	천사재가복지센터	장기요양	박정규	063-277-6004	전주시 완산구 백제대로 135,3층
	3	다비다노인복지센터	장기요양	박종숙	063-223-7244	전주시 완산구 서원로228 서원빌딩 401호
	4	새샘노인복지센터	장기요양	김용진	063-245-0217	전주시 완산구 고덕산 1길 82
군산 (4)	5	황토나라의료기복지센터	장기요양	한미경	063-453-0024	군산시 의료원로 64, 2층
	6	함께하는 재가노인통합지원센터	장기요양	이주의	063-453-0885	군산시 두란뜸2길 3, 205호
	7	고현미재가노인복지센터	장기요양	고현미	063-541-5432	군산시 축동로 189, 2층
	8	예사랑노인복지센터	장기요양	강미정	063-464-9907	군산시 하신재길 35(문화동)
익산 (2)	9	기쁨의재가복지센터	장기요양	한미화	063-625-7536	익산시 고현로7길 6
	10	정직한재가노인복지센터	바우처기관	이범석	063-842-1118	익산시 무왕로4길 55(신동)
정읍	11	다솜재가복지센터	장기요양	최치원	063-538-1476	정읍시 천변로 278
남원	12	올케어재가노인복지센터	장기요양	전은진	063-625-7536	남원시 충정로128, 2층
완주 (3)	13	삼례노인복지센터	장기요양	최수지	063-291-6803	완주군 삼례읍 녹색로42
	14	마음꽃복지센터협동조함	바우처기관	서경범	063-263-0078	완주군 삼례읍 녹색로42
	15	소망주간보호센터	장기요양	고개열	063-291-3190	완주군 삼례읍 역참로142-5
진안	16	같이노인주간보호센터	장기요양	배인재	063-432-5959	진안군 진안읍 언건1길 509
무주	17	9987노인복지센터	장기요양	송가을	063-324-9987	무주군 안성면 칠연로212
장수	18	밀알노인복지센터	장기요양	이상윤	063-351-9797	장수군 장수읍 교촌로 17
임실	19	정드림노인복지센터	장기요양	안이선	063-644-0188	임실군 신평면 석등슬치로348-5
순창	20	GIP홈케어	장기요양	박수복	063-652-1849	순창군 순창읍 대동로122
부안	21	나눔은혜재가노인복지센터	장기요양	김은주	063-584-7785	부안군 부안읍 당산로 60

(서식1)

긴급돌봄 지원사업 신청서
Ⅰ. 인적사항
성명			주민등록번호
주소
전화번호		비상연락처		가구원 수
Ⅱ. 신청 사유
Ⅲ. 첨부서류
신청인 제출서류	긴급돌봄 지원사업 신청서				수수료 없음
공동이용 행정정보	주민등록표 등·초본 건강보험자격 확인서 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 건강보험자격득실확인서
Ⅳ. 행정정보 공동이용 동의서
○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. (□ 동의, □ 동의하지 않음) ※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. 신청차 성명 (서명)
Ⅴ. 결과 통지방법	□ 문자 □ 서면 □ 기타( )
20 년 월 일 신청자(대리인) 성명 (서명) 담당자 성명 (서명) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

(서식2)

긴급돌봄 지원사업 개인정보 수집 및 제공･이용 동의서(이용자)

‘긴급돌봄 지원사업’의 대상자 선정 및 서비스 지원(제공) 업무를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

성 명
생년월일
구분	수집·이용 항목			수집·이용 목적			보유기간
① 개인정보 수집·이용 내역(필수)	인적 사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜 이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산 정보·가족관계등록 전산 정보, 병무·교정 등 자료 또는 정보			긴급돌봄 지원사업의 대상자 선정 및 서비스 지원(제공), 만족도 조사 및 성과평가			5년
② 민감정보 처리 내역(필수)	신체적 건강정보, 장기요양보험 등급, 장애 여부			긴급돌봄 지원사업의 대상자 선정 및 서비스 지원(제공), 만족도 조사 및 성과평가			5년
③ 고유식별정보 수집·이용 내역(필수)	주민등록번호			긴급돌봄 지원사업의 대상자 선정 및 서비스 지원(제공), 만족도 조사 및 성과평가			5년
구분	제공받는 자		제공목적		제공항목		보유기간
④ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)	정부기관, 사회서비스원, 광역지원기관, 긴급돌봄 지원사업 제공기관		긴급돌봄 지원사업 제공		성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 건강정보 등		5년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	- 위의 각 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 긴급돌봄 지원사업 이용 신청접수가 불가할 수 있습니다. - 개인정보는 긴급돌봄 지원사업 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
위와 같이 ①개인정보 및 ②민감정보, ③고유식별정보를 수집·이용하고, 이를 ④제3자에게 제공하는데 동의하십니까?
동의함 □		동의하지 않음 □
구분	수집·이용 항목	수집·이용 목적				보유기간
선택적 개인정보 수집·이용 내역(선택)	보호자 성명, 관계, 연락처	긴급돌봄 지원사업의 대상자 선정 및 서비스 지원(제공), 만족도 조사 및 성과평가				5년
위와 같이 선택적 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
동의함 □		동의하지 않음 □

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득·재산에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜 이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

20    년   월     일 ______

신청인:                  (서명)

(필요시) 법정대리인:                  (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다.

(서식1-1)

긴급돌봄 지원사업 신청 위임장
수임자	성명(한자) ( )					생년월일
	주소
	위임자와의 관계					전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 긴급돌봄 지원사업 신청, 자격의 변경·상실 신고에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 (서명 또는 인)					생년월일
	주소			전화번호
년 월 일
			위임자(본인) :		(서명 또는 인)
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류						수수료 없 음
유 의 사 항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시하여야 합니다. 2. 전화번호에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하여 주시기 바랍니다. 3. 기재사항이 정확하지 않은 경우, 보완을 요청할 수 있습니다 4. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.