[붙임1]

도시재생거점시설 사용허가 신청서
사용장소
사용일시
사용목적
준수사항		□ 장소 사용 후 원상복구 원칙 (환경정비 등) □ 시설 이용객 불편 최소화 조치 및 민원 발생사항 해결 □ 사용기간중 이용객 안전에 철저를 기하여야 하며, 인적․물적 손해발생시 배상하여야 함 □ 대관목적외 사용금지
※ 도시재생거점시설의 사용 신청 처리를 위해서 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다. 1. 수집□이용 목적 : 사용신청(변경·취소) 처리 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 이름, 주소, 연락처 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 3년 4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 대관 신청이 제한됩니다. 위와 같이 준수사항 및 개인정보 수집·이용에 동의하며 장소 사용을 신청합니다. 2019년 월 일
	단 체 명 (단체인 경우만 기재)		:
	대 표 자 성 명		: (인 또는 서명)
	주 소		:
	핸 드 폰 번 호 (실무자 연락처)		:
군 산 시 장 귀 하