제19회 전라북도 우수중소기업인상 추천 제출서류 및 서식

□ 기업분야

연번	제출서류	비 고
1	전라북도 우수중소기업인상 추천서(필수) - 경영현황 최근 3년간 제출 자료 기준 선택(2017년~2019년 또는 2018년~2020년)	서식 1호
2	우수중소기업인상 추천제외 대상기업 조사표(필수)	서식 2호
3	우수중소기업인상 추천기업 건실도 평가표 (필수)	서식 3호
4	추천분야 후보자 공적조서(필수)	서식 4호
5	추천기업 대표자 및 기업 현황(필수)	서식 5호
6	가점부여 채점표(선택) - 단, 해당되는 경우 필수제출	서식 6호
7	연구개발비 투자확인서(선택) - 단, 우수신제품개발, 창업기업 분야 필수제출	서식 8호
8	개인(신용)정보 수집‧이용‧활용 동의서(필수)	서식 9호
9	사업자등록증(필수)
10	최근 3년간 고용보험가입자목록(필수) - 연도말 기준이며, 고용창출분야 신청기업은 공고일 기준 추가제출(필수)	2017년~2019년 또는 2018년~2020년 선택
11	최근 3년간 재무제표(필수) - 국세청 표준재무제표증명원 또는 세무 대리인의 재무제표확인원(필수)	2017년~2019년 또는 2018년~2020년 선택
12	기업부설연구소 또는 연구개발전담부서 인증서(선택) - 단, 우수신제품개발, 창업기업 분야 필수제출
13	전문인력(관련 경력 10년 이상, 전문자격, 석사학위 이상 보유) 현황(선택) - 단, 우수신제품개발, 창업기업 분야 필수제출
14	국세 및 지방세 완납 증명서(필수)
15	기타 지식재산권, 수상실적 등 증빙자료(선택) - 단, 해당되는 경우 필수제출

□ 경제단체

연번	제출서류	비 고
1	전라북도 우수중소기업인상 추천서(필수)	서식 1-1호
2	추천분야 후보자 공적조서(필수)	서식 4호
3	추천단체 대표자 및 단체 현황(필수)	서식 5-1호
4	최근 3년간(2018년~2020년) 기업지원사업 실적목록 및 증빙자료(필수)	서식 7호
5	개인(신용)정보 수집‧이용‧활용 동의서(필수)	서식 9호
6	법인등록증 또는 비영리민간단체등록증(필수)
7	최근 3년간(2018년~2020년) 고용보험가입자목록(필수) - 연도말 기준
8	기타 수상실적 등 증빙자료(선택) - 단, 해당되는 경우 필수제출

□ 작성 및 제출방법

○ 작성방법

- 신청서의 각 항목별 내용이 누락되지 않도록 하며, 항목별 해당사항이 없는 경우 해당 항목의 제목 아래 “해당사항 없음” 표기

- 제출서류는 기업 대표자 직인 및 추천기관의 장(자치단체장 및 경제 관련 기관·단체장) 직인 필수

○ 제출방법

- 신청기업 : 서식 연번 순으로 제반서류를 통합하여 추천기관에 제출

(원본, 한글파일, 스캔파일 모두 제출)

- 추천기관 : 신청서류 누락 여부, 추천제외 사유 등 확인 후 전북도 제출

(원본, 한글파일, 스캔파일 모두 제출)

《서식 1》

전라북도 우수중소기업인상 추천서

추천분야
기 업		기업명					대표자		성 명		(인)
									생년월일
		사업자 등록번호
									휴 대 폰
		설립일자
									이 메 일
주소	본사								전화번호 (FAX)		( )
	공장								전화번호 (FAX)		( )
생 산 품		‧ 주생산품 : ‧ 사용용도 : (제 10차 한국표준산업분류코드 : )
경영현황		구 분	매출액 (백만원)		영업이익 (백만원)	자산총계 (백만원)		부채총계 (백만원)		자본총계 (백만원)		상시 근로자 (명)
		년
		년
		년
신청기업 담 당 자		부서(직위)			성명	이메일				연락처
										·사무실 : ·휴대폰 :
공적사항		(50자 내외 요약) - 세부내용은 별지로 작성
전라북도 기업인 예우 및 기업활동 촉진에 관한 조례 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관장 (직인) 전라북도지사 귀하

《서식 1-1》

전라북도 우수중소기업인상 추천서

추천분야	경제단체
단 체	단체명				3. 대표자	성 명		(인)
						생년월일
	사업자 등록번호
						휴 대 폰
	설립일자
						이 메 일
주 소	본 부					전화번호 (FAX)		( )
	지 부					전화번호 (FAX)		( )
사무국	구 분	수행인원(명)
	2018년
	2019년
	2020년
신청기업 담 당 자	부서(직위)		성명	이메일			연락처
							·사무실 : ·휴대폰 :
공적사항	(50자 내외 요약) - 세부내용은 별지로 작성
전라북도 기업인 예우 및 기업활동 촉진에 관한 조례 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관장 (직인) 전라북도지사 귀하

《서식 2》

우수중소기업인상 추천제외 대상기업 조사표

□ 추천분야 :                            □ 기 업 명 :

추천제외 사유	확 인 내 용	저촉여부	비고
업력 3년 미만 기업 (창업기업 분야 : 창업 후 7년 이상 기업)	년	( 여․부 )
비 제조업을 겸업하는 경우 제조업 전업률이 매출액 기준으로 30% 미만인 기업	제조업 비율 %	( 여․부 )
업종별 융자제한 부채비율 초과 기업 (2021년도 중소기업 정책자금 융자계획 업종별 융자제한 부채비율 기준)	업종별 제한부채비율 % 추천기업 부채비율 %	( 여․부 )
순손실 발생 기업 (손익계산서 당기 영업이익)	백만원	( 여․부 )
휴‧폐업중인 기업		( 여․부 )
개인회생‧파산절차를 진행중인 기업		( 여․부 )
최근 3년간 근로기준법에 따라 체불사업주로 명단이 공표된 사업장		( 여․부 )
최근 3년이내 산업안전보건법에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장		( 여․부 )
국세,지방세 등의 조세체납처분이 있는 경우		( 여․부 )
공정거래관련법 위반 관련 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 경우		( 여․부 )
최근 3년간 사회적으로 지탄을 받은 경우 (추천제외 사유 참조)		( 여․부 )

20   .      .       .

추 천 자(조사자)  소 속 :

직 위 :

성 명 :                  (인)

전라북도지사 (귀하)

【 참 고 】

〇 2021년 중소기업 정책자금 융자계획 공고(2020-612호)

《서식 3》

우수중소기업인상 추천기업 건실도 평가표

□ 추천분야 :                            □ 기 업 명 :

구 분	A	B	C	점 수
최근3년 매출액 연평균증가율 (3)	30%이상	15%이상	15%미만
	3	2	1
매출액 대비 영업이익률 (3)	10%이상	5%이상	5%미만
	3	2	1
자기자본비율 (3)	50%이상	30%이상	30%미만
	3	2	1
사 업 기 간 (3)	10년이상	5년이상	5년미만
	3	2	1
근 로 자 수 (3)	50인이상	20인 이상	20인미만
	3	2	1
합 계				50% 이상 득점시 추천

20   .      .       .

추 천 자(조사자)  소 속 :

직 위 :

성 명 :                  (인)

전라북도지사 (귀하)

○ 평가자료(최근 3년 기준 선택 가능)                               (단위 : 백만원)

최근 3년 매출액 연평균증가율			매출액 대비 영업이익률		자기자본 비율			사업 기간	근로자
◈년 매출액	▣년 매출액	증가율	영 업 이 익	이익률	자기자본 (부채와 자본총계-부채총계)		비율
		%		%	총자본 (부채와 자본총계)		%	년	명

※ 평가표 작성 참고자료(계산식 등)

· 최근 3년 매출액 연평균증가율 : ( ◈년 매출액/́́▣년 매출액)^(1/2)-1)×100

- 2017년∼2019년 선택시 : ◈ ‘19년 ▣ ‘17년

- 2018년∼2020년 선택시 : ◈ ‘20년 ▣ ‘18년

· 매출액 대비 영업이익률 : (영업이익/당기매출액×100)

· 자기자본비율 : (부채와 자본총계-부채총계/당기 부채와 자본총계×100)

· 근로자수 : 고용보험가입자목록(연도말 기준)

《서식 3-1》

우수중소기업인상 추천기업 건실도 평가표

□ 추천분야 : 창업기업                       □ 기 업 명 :

구 분	A		B	C	D	점 수
최근3년 매출액 연평균증가율 (5)	30%이상		20%이상	10%이상	10%미만
	5		4	3	2
매출액 대비 영업이익률 (5)	10%이상		6%이상	3%이상	3%미만
	5		4	3	2
자기자본비율 (5)	50%이상		40%이상	30%이상	30%미만
	5		4	3	2
합 계

20   .      .       .

추 천 자(조사자)  소 속 :

직 위 :

성 명 :                  (인)

전라북도지사 (귀하)

○ 평가자료(최근 3년 기준 선택 가능)                               (단위 : 백만원)

최근 3년 매출액 연평균증가율			매출액 영업이익률		자기자본 비율
◈년 매출액	▣년 매출액	증가율	영 업 이 익	이익률	자기자본 (부채와 자본총계-부채총계)		비율
		%		%	총자본 (부채와 자본총계)		%

※ 평가표 작성 참고자료(계산식 등)

· 최근 3년 매출액 연평균증가율 : ( ◈년 매출액/́́▣년 매출액)^(1/2)-1)×100

- 2017년∼2019년 선택시 : ◈ ‘19년 ▣ ‘17년

- 2018년∼2020년 선택시 : ◈ ‘20년 ▣ ‘18년

· 매출액 대비 영업이익률 : (영업이익/당기매출액×100)

· 자기자본비율 : (부채와 자본총계-부채총계/당기 부채와 자본총계×100)

《서식 4》

추천분야 후보자 공적조서

□ 추천분야 :                            □ 업 체 명 :

성 명		(인)
생 년 월 일
주 소
업 체 명
직 위
공 적 기 간
공적요지(50자 내외)
조사자	소 속
	직 급 (직 위)
위의 기록이 틀림없음을 확인함 20 년 월 일 추천기관장 : (직인)

* 추천기관 : 도내 자치단체장 및 경제 관련 기관·단체

주요 학력 및 경력
년 월 일		년 월 일
년 월 일		년 월 일
년 월 일		년 월 일
과거 포상기록(훈장․포상․표창)
년 월 일		년 월 일
년 월 일		년 월 일
년 월 일		년 월 일
공 적 사 항

《서식 5》

추천기업 대표자 및 기업 현황

1. 대표자 정보

대표자 사진 (jpg 파일)		성 명		(인)		생년월일	(만 세)
		휴 대 폰				E-mail
		주 소
학력	기 간		학 교 명		전 공 분 야 1		전 공 분 야 2
	～
	～
경력	기 간		기 업 체 명		주 생산품		담당업무 (직위)
	～
	～
	～
최근 3년간 포상 (정부,공공기관포상)			수 여 기 관 명		포 상 명		포 상(공적) 내 용

2. 기업 개요

업 체 명						사업자등록번호
본사	(자가․임차), 공장등록 □ 유 □ 무
공장	(자가․임차), 공장등록일( . . .)
생산방식	자사제조 % / 외주가공 %							주문생산 % / 시장생산 %
가동현황	월평균 일 / 1 일평균 시간
복리후생	상여금 ( %)		학자금 ( )					식당 ( )						기숙사 ( )
	주택(자금) 대여 ( )					출퇴근 버스 ( )						기타 ( )
근로환경개선 (최근3년간)	집진시설 ( )				환기시설 ( )					냉난방시설 ( )
	작업장 바닥 ( )				조명시설 ( )					기타 ( )
근무형태	교대	노동조합		(유, 무)			노사분규		(유, 무)				임금체불		(유, 무)

3. 주요 연혁

년 월 일	주 요 내 용

주) 회사설립, 상호변경, 대표자변경, 승계, 업종변경 및 추가, 기술도입, 법인전환, 공장이전 등

4. 지식재산권 보유현황(해당시 증빙서류 필수제출)

구 분		지재권 보유 및 활용			출원중 건수 (미공개)
		보유건수		보유중 활용건수
		출원	등록
특 허	‘18년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘18년～’20년)	건	건	건	건
실용신안	‘18년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘18년～’20년)	건	건	건	건
디 자 인	‘18년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘18년～’20년)	건	건	건	건
상 표	‘18년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘18년～’20년)	건	건	건	건
국제특허 (PCT)	‘18년 이전	건	건	건	건
	최근 3년(‘18년～’20년)	건	건	건	건

5. 주요 생산품

제품사진	제품명
	제품소개
	판매실적(백만원)				합계
	2018년		2019년	2020년
제품사진	제품명
	제품소개
	판매실적(백만원)				합계
	2018년		2019년	2020년

6. 지역사회 공헌활동(해당시 증빙서류 필수제출)

연번	일 시	주 요 내 용	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8

《서식 5-1》

추천단체 대표자 및 단체 현황

1. 대표자 정보

대표자 사진 (jpg 파일)		성 명		(인)		생년월일	(만 세)
		휴 대 폰				E-mail
		주 소
학력	기 간		학 교 명		전 공 분 야 1		전 공 분 야 2
	～
	～
경력	기 간		기 업 체 명		주 생산품		담당업무 (직위)
	～
	～
	～
최근 3년간 포상 (정부,공공기관포상)			수 여 기 관 명		포 상 명		포 상(공적) 내 용

2. 주요 연혁

년 월 일	주 요 내 용

3. 주요 기업지원 실적

연번	일 시	주 요 내 용	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8

4. 지역사회 공헌활동(해당시 증빙서류 필수제출)

연번	일 시	주 요 내 용	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8

《서식 6》

가점부여 채점표

□ 추천분야 :                            □ 기 업 명 :

가 점 해 당 항 목	득 점

□ 가산점(해당시 증빙서류 필수제출)

가점 부여 항목	배 점	비고
전라북도가 선정한 돋움기업, 도약기업, 선도기업, 스타기업, 글로벌 강소기업, 도지사인증상품지정기업, 가족친화인증기업, 산업평화모범사업장, 산재예방유공 기업, 청년 내일채움공제 실시기업, 청년친화강소기업, 이노비즈기업, 메인비즈기업, 벤처기업, 사회적기업, 여성기업, 장애인기업, 장애인 표준사업장, 장애인 고용 우수 사업주 녹색인증 보유기업(녹색기술, 녹색기술제품 등), 기업 부설연구소 및 연구개발전담부서 보유기업, 도 인력양성사업 채용 협약 기업, 사업장 내에 보육시설을 설치한 중소기업, 남성육아휴직 및 유연근무제 실시기업	5점 (건당 1점)

《서식 7》

경제단체 분야 기업지원사업 실적

□ 최근 3년간(2018년~2020년) 기업지원사업 실적

연번	사 업 명 (사업주관)	사업내용	사업기간	사업비(천원)	지원 기업수
1	A 사업 (전라북도)
2	B 사업 ( )
3
4
5

□ 최근 3년간(2018년~2020년) 지원사업 수혜 중소기업 목록

연번	기 업 명	대표자		소재지		지원액(천원)		비 고
A 사업
1
2
3
4
B 사업
1
2
3
4

《서식 8》

연구개발비 투자 확인서
기 업 명		대 표 자
기업구분	□ 중소기업	용 도	관공서 제출용
(단위: 천원, %)
구 분		2019-12-31 또는 2020-12-31
① 재무상태표 (개발비 총증가액)
② 포괄손익계산서 (연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비)
③ 제조원가명세서 (연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비)
④ 기타원가명세서 (연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비)
⑤ 연구개발비합계(=①+②+③+④)
⑥ 매출액
⑦ 연구개발비* 투자비율(=⑤/⑥×100)		%
상기와 같이 확인하며 제출한 자료에 대한 모든 법적 책임은 당해 기업에 있음을 확인합니다. 20 년 월 일 기업명 : 대표자 : (직인) 전라북도지사 귀하

* 연구개발비 개념

ㅇ 기업회계기준서(K-IFRS 및 일반기업회계기준)에 따라 계산된 금액

재무제표	계정과목	연구개발비 해당금액	비고
①재무상태표	무형자산의 개발비	당해 연도 개발비 총 증가금액 (=당기말 개발비-전기말 개발비+개발비상각비)	고정자산 취득가액 중 당해연도 감가상각비를 제외한 금액 등 기업회계기준서에서 인정하는 금액 이외의 금액은 제외
②포괄손익계산서	판매비와관리비의 연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 손익계산서 금액	상동
③제조원가명세서	제조경비의 연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 제조원가명세서의 금액	상동
④기타원가명세서	연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 기타원가명세서의 금액	상동

※ 해당연도의 연구개발비에서 제외되는 금액의 예시

· 연구개발용 고정자산 취득가액 중 당해 연도 감가상각비 이외의 금액(즉, 연구개발용 고정자산의 취득가액 전액이 취득연도의 연구개발비로 인정되지 아니함)

· 연구개발비 중 국고보조금에 해당하는 금액

· 해당연도 이외의 기간에 해당하는 연구개발비

· 기타 기업회계기준서에 규정하는 연구개발비 이외의 금액

《서식 9》

개인정보 수집·이용 동의서

전라북도는 “우수중소기업인상 선정”과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조 제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호 규정에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

① 개인정보의 수집·이용자 : 전라북도지사

② 개인정보의 수집･이용 목적

◦ 귀하의 개인정보는 전라북도의 “우수중소기업인상 선정”과 관련하여

지원대상 선정과정(추천제외사유 조회 등 선정과정 일체) 및 지원기간 동안 (연락) 확인 목적으로 수집‧이용 됩니다.

③ 수집･이용할 개인정보의 항목

◦ 개인식별 정보(성명, 생년월일, 주소, e-mail, (휴대)전화번호, 학력, 경력, 회사명)

◦ 고유식별 정보(사업자등록번호)

④ 개인정보의 보유･이용 기간

◦ 귀하의 개인 또는 법인 정보 수집･이용에 관하여 동의하며, 제공된 정보는 효력

기한까지(제공일로부터 5년간) 보유･이용되며 효력기한 도달시 또는 정보주체가

삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인 또는 법인정보의 수집･이용에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적

이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의는 거부하실 수있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 “우수중소기업인상 선정사업”에 참여할 수 없습니다.

⑥ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인식별 정보	성명, 생년월일, 주소, e-mail, (휴대)전화번호, 학력, 경력, 회사명	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

20  년      월      일

업체명 :                  (인)

대표자 :                  (인)

전라북도지사 귀하