[서식 1호] 컨설팅 지원 신청서

접수번호

KS-V-22-

관리번호

V-22-

표준양식 A4

Value-Up 컨설팅 지원 신청서

지원사업명

2022년도 군산 강소연구개발특구 Value-Up 컨설팅 지원

신청유형

■ 맞춤형 컨설팅

□ 프로젝트 컨설팅

특화분야 여부

컨설팅명

000 ~ 컨설팅

□ 특화

□ 비특화

수혜기업

(컨설팅기업)

현황

기업명(한글)

기업설립일

.   .   .

주  소

대표

성명

법인설립일

.   .   .

과학기술인번호

업   종

사업자등록번호

주생산품

자본금(`21년말)

억원

기업 유형

대기업/중견기업/중소기업

매 출(백만원)

수 출(백만원)

근로자수(명)

2019

2020

2021

2019

2020

2021

2019

2020

2021

부 채

비 율

`18년

%

유 동

비 율

`18년

%

`19년

%

`19년

%

`20년

%

`20년

%

책임자 성명/직위

/

국가연구자번호

책임자 핸드폰 연락처

E-mail

특구 관련 현황

□ 연구소기업   □ 특구 내 기업  □ 군산 소재 기업

연구소 현황

□ 연구전담부서 □ 기업부설연구소 □ 없음

수요 컨설팅

□ 신제품/신기술 개발  □ 지재권 확보 및 취득  □ 거래선 및 사업다각화

□ 재무/경영안정화     □ 제품 및 시스템 설계  □ 기타(             )

※ 중복체크 가능

『2022년도 군산 강소연구개발특구 Value-Up 컨설팅 지원』사업의 참여를 신청하며 동 지원사업과 관련하여 상기 기재사항의 오류가 없음을 확인합니다.

2022년 월 일
수혜기업명 :		수혜기업 대표자 :	(인)
컨설팅 기관명 :		컨설턴트 :	(인)

전북 군산 강소특구육성사업단 귀중

[서식 2호] 컨설팅 수행계획서

2022년도 군산 강소연구개발특구 Value-Up 컨설팅 지원 수행계획서

컨설팅명
수혜기업명			컨설턴트		(인)
기업의 현문제점 또는 애로사항	◦ ◦ ◦ ※ 기업 요구내용, 기업의 문제점 및 애로사항 분석 내용 기술
컨설팅목표 (지도목표)	◦ ※ 신청기업의 요구내용 및 문제점 분석을 통해 달성하고자 하는 컨설팅 목표를 제시
컨설턴트 추진방안	◦ ◦ ◦ ※신청기업의 현황 및 요구사항 분석을 통한 컨설팅 추진방향 및 내용을 항목별로 약술
추진일정 계획	회수	추진 예정일자		컨설팅 장소		참석예정인원
	1회차	20 년 월 일
	2회차	20 년 월 일
	3회차	20 년 월 일
	4회차	20 년 월 일
	5회차	20 년 월 일
기대효과	□ 정성적 효과 ◦ ◦ □ 정량적 효과(※정부 지원사업 참여건수, 과제수주, 판로개척, 지재권 획득 등) ◦ ◦ ※ 컨설팅 종료후 기대되어지는 정량적, 정성적 기대효과(실적, 성과) 기술

※ 필요시 관련 서류 별첨

[서식 3호] 개인정보 활용 동의서(수혜기업)

개인정보 활용 동의서

본인은 연구개발특구진흥재단 및 유관기관이 당사(본인)의 기업명, 대표자, 매출액등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 기업(개인)에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 연구개발특구진흥재단 및 유관기관에 제공하는데 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 기업 애로사항 해결지원, 연구과제 발굴, 기술 이전 및 사업화, 기업창업 및 육성, 기업 종합 컨설팅 등 기업의 Needs 반영 및 해결지원을 위한 관리

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

참여신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 직원수, 실무담당자 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액 등)을 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 연구개발특구진흥재단 및 유관기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구개발특구진흥재단 및 전북 군산 강소특구육성사업단의 전문 컨설팅 관련 사업진행에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 본인은 관련 규정 및 법령에 따라 관련 사업에 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

20  년    월    일

수혜기업명 :                 대  표  자 :              (서명)

실무담당자 :              (서명)

전북 군산 강소특구육성사업단 귀중

[서식 3호-1] 개인정보 활용 동의서(컨설턴트)

개인정보 활용 동의서

본인은 연구개발특구진흥재단 및 유관기관이 본인의 인적사항, 학력사항, 경력사항, 자격사항, 주요실적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 개인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 연구개발특구진흥재단 및 유관기관에 제공하는데 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 기업 애로사항 해결지원, 연구과제 발굴, 기술 이전 및 사업화, 기업창업 및 육성, 기업 종합 컨설팅 등 기업의 Needs 반영 및 해결지원을 위한 관리

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

참여신청서 기재내용(인적사항, 학력사항, 경력사항, 자격사항, 주요실적 등)을 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 연구개발특구진흥재단 및 유관기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구개발특구진흥재단 및 전북 군산 강소특구육성사업단의 전문 컨설팅 관련 사업진행에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 본인은 관련 규정 및 법령에 따라 관련 사업에 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

20  년    월    일

컨설턴트 소속기관 :              컨설턴트 :                (인)

전북 군산 강소특구육성사업단 귀중

[서식 4호] 의무이행 서약서(수혜기업)

의무이행 서약서

본인은 「2022년도 군산 강소연구개발특구 Value-Up컨설팅 지원」사업의 기업참여신청서와 컨설팅 수행계획서를 제출함에 있어 기업의 제반 현황 자료 및 컨설팅 수행계획의 내용은 사실에 기반하여 실현 가능한 타당한 계획으로 작성하였고, 제출 서류 제반에 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

또한, ‘과학기술정보통신부 소관 과학기술분야 연구개발사업 처리규정’ 및 ‘연구개발특구육성사업 평가관리지침’ 등의 제반 규정을 성실히 이행하고 본 사업의 성공적인 수행을 위해 최선을 다할 것입니다. 추후 허위사실이 발견될 경우에는 정부출연금의 지원취소, 정부사업에의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약하며, 아래의 각 호에 대해 성실히 임할 것을 확약합니다.

1. 연구개발특구진흥재단 및 군산 강소특구 육성사업단에서 성과활용을 위한 사업성과 추적조사를 실시할 경우 성실히 응할 것이며, 만약 이에 응하지 않을 경우 사업 참여 제한 등의 불이익을 감수함에 동의

2. 평가과정에서의 채무불이행 등 개인정보 활용에 동의

3. 기타 연구개발특구육성사업 평가관리지침 등 관련규정에 따른 사업의 성실한 수행에 동의

4. 비밀유지계약(NDA) 체결 지원, 마케팅 과정에서 지재권 확보 또는 권리의 침해가 가능한 핵심정보의 제공 금지에 동의

20  년    월    일

수혜기업 :                   대표자 :                (인)

실무담당자 :              (서명)

전북 군산 강소특구육성사업단 귀중

[서식 4호-1] 의무이행 서약서(컨설턴트)

의무이행 서약서

본인은 「2022년도 군산 강소연구개발특구 Value-Up컨설팅 지원」사업의 기업참여신청서와 컨설팅 수행계획서를 제출함에 있어 기업의 제반 현황 자료 및 컨설팅 수행계획의 내용은 사실에 기반하여 실현 가능한 타당한 계획으로 작성하였고, 제출 서류 제반에 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

또한, ‘과학기술정보통신부 소관 과학기술분야 연구개발사업 처리규정’ 및 ‘연구개발특구육성사업 평가관리지침’ 등의 제반 규정을 성실히 이행하고 본 사업의 성공적인 수행을 위해 최선을 다할 것입니다. 추후 허위사실이 발견될 경우에는 정부출연금의 지원취소, 정부사업에의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약하며, 아래의 각 호에 대해 성실히 임할 것을 확약합니다.

1. 연구개발특구진흥재단 및 군산 강소특구 육성사업단에서 성과활용을 위한 사업성과 추적조사를 실시할 경우 성실히 응할 것이며, 만약 이에 응하지 않을 경우 사업 참여 제한 등의 불이익을 감수함에 동의

2. 평가과정에서의 채무불이행 등 개인정보 활용에 동의

3. 기타 연구개발특구육성사업 평가관리지침 등 관련규정에 따른 사업의 성실한 수행에 동의

4. 비밀유지계약(NDA) 체결 지원, 마케팅 과정에서 지재권 확보 또는 권리의 침해가 가능한 핵심정보의 제공 금지에 동의

20  년    월    일

컨설턴트 소속기관 :                컨설턴트 :                (인)

전북 군산 강소특구육성사업단 귀중

[서식 5호] 컨설턴트 경력 사항

2022년도 군산 강소연구개발특구

Value-Up 컨설팅 지원 참여 컨설턴트 경력사항

1. 인적사항
성 명						생년월일
소속기관						직 위
일반전화						휴대전화
FAX						E-mail
주 소
2. 학력사항
기 간		학 교 명			학 과			전 공		학 위
		대학교
		대학교 대학원
		대학교 대학원
3. 경력사항
기 간		직 장 명			업종		직 위		담당업무		비 고
4. 자격사항
자격증명			관련분야	발급일자		발급번호			발급기관
5. 주요 컨설팅 분야
산업분야	□무관 □자동차 □조선 □기계 □식품바이오 □신재생에너지 □기타( )
컨설팅분야	□경영 □노무 □기술개발 □사업화 □기타( )
6. 주요 실적 (주요 컨설팅 분야 관련)
※ 컨설팅 관련성 실적 기술 ※ 필요시 주요 실적 별첨 가능

위 기재사항은 사실과 다름없음

20  년   월   일

소속기관 :

컨설턴트 :                    (인)

<추가제출서류>

순	제출서류	제출사항	비고
1	사업자등록증	원본 1부	수혜기업(컨설팅 대상 기업)의 사업자등록증 사본 제출시 원본 대조필 날인

□ 접수방법

○ 이메일 접수

* 파일(PDF) 이메일 접수 : hk@kunsan.ac.kr

* 추후, 결과보고서 제출시 신청서류 원본도 함께 오프라인 제출(등기우편가능)

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추후 컨설팅 완료 시 제출서류

- 신청서류 원본과 함께, 결과보고서 원본을 방문 제출 또는 우편 제출

* 제출처 : (54001) 군산시 산단남북로 177-1, 새만금신재생에너지특성화관 303호

* 기타문의 : ☎(063)469-8939 고현 매니저

○ 결과보고서 제출서류 양식

순	제출서류	제출사항	비고
1	[서식 6호] 컨설팅 결과보고서	원본 1부	기업 및 컨설턴트 날인
2	[서식 7호] 컨설팅 결과보고서(요약)	원본 1부	컨설턴트 날인
3	[서식 8호] 컨설팅 일지	원본 1부	기업 및 컨설턴트 날인 ※ 매 회차 별 컨설팅 일지 작성
4	[서식 9호] 컨설팅 완료 확인서	원본 1부	기업 및 컨설턴트 날인
5	[서식 10호] 위촉동의 및 보완각서	원본 1부	컨설턴트 날인
6	[서식 11호] 예금이체승낙서 및 개인정보동의서	원본 1부	컨설턴트 날인
7	컨설턴트 신분증	사본 1부	-
8	컨설턴트 입금통장	사본 1부	-