골목상권 상가 이용 인센티브 신청서

신청인

(위임받은

사람)

성명

(서명 또는 인)

생년월일

주소

휴대폰번호

위 임 장 (※ 대리 신청시 작성 )

본인은 위임받은 사람에게 골목상권 소비 지원사업 인센티브 신청 및 수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. (주민등록주소지 열람 등 포함)

년          월          일

신청인

(위임한 사람)

성명

(인)

생년월일

※ 대리 신청 시 위임자 도장 날인 (서명 불가)

휴대폰번호

주소

□ 골목상권 이용실적

구분

이용금액

(합계)

이용업소 상호명

(대표 가맹점만 기입)

※ 해당 사항에 V 표시

주소지가맹점

음식점가맹점

모바일

현금

「군산사랑상품권 관리 및 운영 조례」 제13조제5항에 따라 골목상권 상가이용 인센티브를 신청합니다.

년          월          일

군산시장 귀하                                ※ 허위로 신청 시 상품권 회수 조치

영수증 첨부

개인정보 수집 이용 동의서, 주민등록전산시스템 이용 동의서

▪ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「주민등록법」 제29조 제2항 제1호에 따라 담당 공무원이 주민

등록전산시스템 열람을 통해 주민등록 주소지 등을 확인하는 것에 동의합니다.

▪ 상기 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처)는 골목상권 상가이용 인센티브 제공을 위해 5년동안    보유 및 이용하며, 이를 거부할 시에는 인센티브가 제공되지 않음에 동의합니다.

주민등록확인	( )읍·면·동	(인)

□  동의함   □  동의하지 않음

유의 사항

1. 담당 공무원이 위임장의 진위를 확인하기 위해 위임한 사람의 주민등록증 등 신분증명서를 요청할 경우에는 제시해야 합니다.

2. 다른 사람의 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 위임장을 거짓으로 작성하는 경우에는 「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다.