시 소유 시설물 이용 인센티브 신청서

□ 신 청 자

성 명
주 소
생년월일
연락처

□ 시설물 이용내역

이용금액 (합계)	이용시설	이용내역	비고
			이용내역 예시) 입장권 구입 수영 수강신청

□ 영수증

입장권이나 영수증 부착

상기 내용은 사실과 상이 없음을 확인합니다.

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신청자                   (인)

군 산 시 장 귀하

상기 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처)는 군산시 소유 시설물 이용 인센티브 제공을 위해 5년 동안 보유 및 이용하며, 이를 거부할 시에는 인센티브가 제공되지 않음에 동의합니다.
	□ 동의함 □ 동의하지 않음