붙임 1		전북특별자치도 무형유산 지정 신청서 서식(수요조사용)

전북특별자치도무형유산의 지정 필요성에 관한 자료보고서
무형유산 명 칭
개 요
전승 현황
종합의견 (전북특별자치도무형유산의 지정 필요성에 관한 시․군 의견)	해당 무형유산에 대한 간략한 소개와 전북특별자치도무형유산의 지정 필요 사유를 기재합니다.
「전북특별자치도 무형유산의 보전 및 진흥에 관한 조례 시행규칙」제2조제2항에 따라 전북특별자치도무형유산의 지정 필요성에 관하여 위와 같이 보고합니다.
		년 월 일
시장ㆍ군수			직인
전북특별자치도지사 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

1. 전북특별자치도 무형유산 종목 지정 신청서(수요조사용)

<A4용지 2매 이내로 작성>

종목 명칭	⁕ 한자명 또는 영문명칭 병기 요망
전승자 (단체)현황	성명(단체명)		생년월일	⁕단체(설립연원일)
	전수관 주소	(우편번호)
	신청자 주소	(우편번호)
	연락처	(전 화) (휴대폰) (전자우편)
	*개인 정보 취급	□ 동의 ⁕ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
	종목의 전승 이력	⁕ 개인종목(주요 전승자의 전승이력 약술) ⁕ 단체종목(단체의 구성 및 연혁 약술) - 상세한 내용은 세부 제출자료에 제시된 항목에 따라 작성
무형유산 소개 / 지정 신청 사유	⁕ 신청 대상 전북특별자치도 무형유산에 대한 간략한 소개와 전북특별자치도 무형유산 지정 신청사유를 약술함 - 상세한 내용은 세부 제출자료에 제시된 항목에 따라 작성
다음과 같이 전북특별자치도 무형유산 지정 조사를 위한 자료를 제출하며 작성 내용이 사실과 다를 경우 어떠한 불이익도 감수합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 붙임 : 전북특별자치도 무형유산 종목 지정 신청서 세부 제출자료

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

⁕ 전북특별자치도 무형유산 종목 지정 신청서 세부 제출자료

1. 종목 개요 _ A4용지 3매 이내로 작성

⁕ 신청서 작성에 포함해야 할 요소(전북특별자치도와 관계가 있어야 함)

- 종목의 명칭과 유래, 전승 지역

- 종목의 정의, 구성 요소

2. 전승가치 _ A4용지 4~5매 이내로 작성

(1) 역사성

⁕ 신청서 작성에 포함해야 할 요소

- 해당 무형유산이 전북특별자치도 내에서 전승된 기간

- 해당 무형유산과 전북특별자치도의 관계를 설명할 수 있는 역사적 근거

(2) 학술성

⁕ 신청서 작성에 포함해야 할 요소

- 해당 무형유산이 전북특별자치도의 문화연구에 기여할 수 있는가?

- 해당 무형유산이 전북특별자치도의 학술연구 자료로서 가능한가?

(3) 예술성ㆍ기술성

⁕ 신청서 작성에 포함해야 할 요소

- 해당 무형유산의 형식미 ․ 내용미 ․ 표현미

- 해당 무형유산의 기능성

⁕ ‘지식 및 생활관습’ 분야 무형유산은 작성 생략 가능

(4) 대표성

⁕ 신청서 작성에 포함해야 할 요소

- 해당 무형유산의 고유성

- 헤딩 무형유산이 전북특별자치도의 전통문화로서 대표성을 가지는가?

3. 전승환경 _ A4용지 3매 이내로 작성

(1) 사회문화적 가치

⁕ 신청서 작성에 포함해야 할 요소

- 현재의 무형유산 형태가 지속되고 있는지

- 관련 공동체ㆍ집단의 문화적 정체성 확립에 기여하고 있는지

- 문화적 다양성과 창의성 발현에 기여하고 있는지

(2) 지속가능성

⁕ 신청서 작성에 포함해야 할 요소

- 해당 무형유산 이행 빈도와 범위

- 해당 무형유산 전승자(단체)의 규모 및 대내외 전승활동 내용

4. 첨부자료

⁕ 첨부자료 제출 사항 및 유의사항(최소한으로 제출)

- 사진(5컷 내외) : 디지털이미지

- 이미지, 영상물에 대한 <자료 활용 동의서>(별지 제3호 서식)  1부

- 관련 학술적 내용(10쪽 이내 범위)

2. 전북특별자치도 무형유산 보유단체 인정 제출자료(수요조사용)

<A4용지 2매 이내로 작성>

종목현황	명 칭
단체현황	단 체 명
	고유번호 (사업자등록번호)		대 표 자
	설립연월일
	주 소	(우편번호)
	연 락 처	(전화) (휴대폰) (전자우편)
전승현황	설립목적
	전승기간	년부터 년 / 현재까지 ( 년)
	단체연혁	⁕ 간단하게 약술하고 상세한 내용은 세부제출자료에 제시된 항목에 따라 작성
전승교육 현황	⁕ 간단하게 약술하고 상세한 내용은 세부제출자료에 제시된 항목에 따라 작성
대외적 전승활동 실적	〃
다음과 같이 전북특별자치도 무형유산 보유단체 인정 조사를 위한 자료를 제출하며 제출한 내용이 사실과 다를 경우 어떠한 불이익도 감수합니다. 대표자 (서명 또는 인) 붙임: 1. 전북특별자치도 무형유산 보유단체 인정 세부 제출자료 2. 법인설립허가증(단체) 3. 법인 정관 또는 회칙(단체)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

⁕ 전북특별자치도 무형유산 보유단체 인정 세부 제출자료

1. 단체현황 및 연혁_ A4용지 2매 이내로 작성

⁕ 해당 종목 관련 단체현황 및 연혁(전승활동 기간) 등을 상세하게 기술

- 설립목적, 조직현황, 예산현황 등

2. 전승자 및 전승교육 현황

⁕ 해당 종목의 전승자 현황 및 전승체계 등을 상세하게 기술

⁕ 최근 10년간 단체 내 전수교육, 주기적인 모임의 현황(시기, 참석인원, 내용) 등을

상세하게 기술

3. 대외적 전승활동 실적

⁕ 최근 10년간 단체의 전승활동(전시, 공연, 기타 종목의 전승을 위한 행사 등) 실적을

정리

4. 전승의지 및 전승계획

⁕ 단체의 해당 종목에 대한 전승의지 및 향후 전승계획을 구체적으로 기술함.

5. 전승 관련 시설 및 장비 현황

⁕ 해당 종목의 전승에 필요한 시설 및 장비의 현황을 기술함.

- 목록 및 사진

3. 전북특별자치도 무형유산 보유자 인정 제출자료(단체종목)(수요조사용)

<A4용지 2매 이내로 작성>

종목현황	명 칭	전북특별자치도 무형유산 (명칭 : )
	보유단체명		대표자
조사대상자 인적사항	성 명	(예명) (한자)			사진
	생년월일	(만 세)
	연 락 처	(자택) (휴대폰)
	주소	(우편번호)
	*개인 정보 취급	□ 동의 ⁕ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다
입문현황	입문시점 및 전승기간	년부터 년 현재까지 ( 년 종사)
	입문경위	⁕ 간단하게 약술하고 상세한 내용은 세부제출자료에 제시된 항목에 따라 작성
전수활동 경력	ㅇ 이 수 자 : 년 월 ∼ 년 월 ㅇ 전승교육사 : 년 월 ∼ 년 월
공개행사 참여실적	⁕ 간단하게 약술하고 상세한 내용은 세부제출자료에 제시된 항목에 따라 작성
다음과 같이 전북특별자치도 무형유산 보유자 인정 조사를 위한 자료를 제출하며 제출한 내용이 사실과 다를 경우 어떠한 불이익도 감수합니다. 보유단체 대표자 (서명 또는 인) 붙임 : 전북특별자치도 무형유산 보유자 인정 세부 제출자료(단체종목)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

⁕ 전북특별자치도 무형유산 보유자 인정 세부 제출자료(단체종목)

1. 입문현황 _ A4용지 2매 이내로 작성

⁕ 해당 종목에 대한 입문시점 및 전승기간, 입문경위 등을 상세하게 기술

2. 전수교육 참여 실적

⁕ 최근 5년간 보유단체의 전수교육 참여 실적을 정리하여 제출함. 증빙자료는 보유단체가

제출한 전수교육실적 보고서로 대체함

3. 공개행사 참여 실적

⁕ 최근 10년간 보유단체의 공개행사 참여 실적을 정리

4. 전승의지 및 전승계획

⁕ 평가대상자가 해당 종목에 대한 전승의지 및 향후 전승계획을 기술함.

5. 보유단체에 대한 전승기여도 평가서

⁕ 수요조사 및 향후 무형유산 지정(인정)을 신청하겠다는 보유단체의 회의록 첨부

4. 전북특별자치도 무형유산 보유자 인정 제출 자료(개인종목)(수요조사용)

<A4용지 2매 이내로 작성>

종목내용	종목명칭	전북특별자치도 무형유산 (명칭 : )
조사대상자 인적사항	성 명	(예명) (한자)	사진
	생년월일	(만 세)
	연 락 처	(자택) (휴대폰)
	주소	(공방 :우편번호, 자택 : 우편번호) · 공방 : · 자택 :
	*개인 정보 취급	□ 동의 ⁕ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
입문현황	입문시점 및 전승기간	년부터 년 현재까지 ( 년 종사)
	입문경위	⁕ 간단하게 약술하고 상세한 내용은 세부제출자료에 제시된 항목에 따라 작성
전수활동 경력	ㅇ 이 수 자 : 년 월 ∼ 년 월 ㅇ 전승교육사 : 년 월 ∼ 년 월
주요 전승활동 실적	⁕ 간단하게 약술하고 상세한 내용은 세부제출자료에 제시된 항목에 따라 작성
공개행사 참여실적	〃
관련분야 입상실적	〃
다음과 같이 전북특별자치도 무형유산 보유자 인정 조사를 위한 자료를 제출하며 제출 내용이 사실과 다를 경우 어떠한 불이익도 감수합니다. 작성자 (서명 또는 인) 붙임 : 전북특별자치도 무형유산 보유자 인정 세부 제출 자료(개인종목)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

⁕ 전북특별자치도 무형유산 보유자 인정 세부 제출자료(개인종목)

1. 입문현황 _ A4용지 2매 이내로 작성

⁕ 해당 종목에 대한 입문시점 및 전승기간, 입문경위 등을 상세하게 기술

2. 주요 전승활동 실적

⁕ 최근 10년간 전수교육에 참여한 실적을 정리하여 기술

⁕ 최근 10년간 전승활동(공연 및 전시)을 실적을 정리

3. 공개행사 참여실적

⁕ 최근 10년간 보유자의 공개행사 참여 실적을 정리

4. 관련분야 입상실적

⁕ 관련 분야의 입상실적을 정리

단, 감사패, 공로상, 위촉장 등의 수상실적은 제외함(첨부시 불이익 받을수 있음).

5. 전승의지 및 해당 종목 활성화를 위한 전승계획

⁕ 평가대상자의 해당 종목에 대한 전승의지 및 향후 해당 종목 활성화를 위한 전승계획을

기술함.

6. 공방(전수) 시설 및 장비 현황

⁕ 해당 종목의 전승에 필요한 시설 및 장비의 현황을 기술함.

- 목록 및 사진제출(최소자료)  **<자료 활용 동의서> 첨부(별지 제3호서식)

7. 해당종목에 대한 전수활동 기여도

⁕ 해당 종목의  전승교육사 및 이수자, 전수장학생 등의 경력을 정리

자료활용 동의서
자료제공자		성명:			생년월일:
		주소:
		연락처:
자료목록
연번	자료명칭			수량	규격	제작자 성명
상기 본인(본 단체)은 위 제출한 자료(동영상, 이미지 등)가 전북특별자치도에서 실시하는 전북특별자치도 무형유산 지정, 보유자 및 보유단체 인정, 전승교육사 인정 조사와 관련하여 활용되는 것에 동의합니다. □ 동의(필수) ⁕ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의(선택) ⁕ 상기 제출 자료(동영상, 이미지 등)가 학술연구와 일반 대중을 위한 공공의 목적을 위하여 전시, 공개, 복제, 촬영, 2차적 저작물 작성 등으로 활용되는 것에 동의합니다. 년 월 일 자료제공자: (서명 또는 인)
자료제공자가 요청하는 공개 및 이용 상의 제한사항

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]