컨설턴트 등록신청서
해당분야 (중복체크 가능)	□사회적기업 □협동조합 □마을기업 □자활기업
성 명			휴 대 폰
소속기관명			직위(직책)
주 소
컨설턴트 등록유형	①협동조합 설립(서류/총회/사업자등록) ②협동조합 운영(해산/청산/변경) ③사회적기업 인·지정 ④마을기업 인증 및 운영 ⑤사회적가치지표(svi) ⑥비즈니스모델 ⑦경영진단/재무분석 ⑧인사/노무/조직관리 ⑨회계/세무 ⑩법률/법무 ⑪홍보/마케팅 ⑫프랜차이즈화 ⑬기타( 상세히 작성 )
학력사항 (대학교 이상)	기간	학교명	학과명/전공	학위
근무경력	기간	직장명	직위	담당업무
자격증	자격증명	발급일자	발급번호	발급기관

[붙임] 컨설턴트 등록신청서

□ 주요 컨설팅 제공 실적(최근 3년간 실적:     개소)

수행기간	수진기업명	수행내용(주요 과제)	비고

위와 같이 군산시사회적경제지원센터 컨설턴트 등록을 신청합니다.

2020 년    월    일

신청인             (서명 또는 인)

군산시사회적경제지원센터 귀하

컨설턴트 이력서
(강사 사진 첨부)		성 명				생년월일	년 월 일
		현소속기관				직위
		연락처	전화번호			휴대전화
			이메일
		주소	자택
			직장
전문강의 분야			(예시) 협동조합 설립, 사회적기업 인·지정, 경영진단/재무분석
학력전공	기간		전공명				학위
							학사
							석사
							박사
근무 경력	기 간		직 장 명		근무부서 및 직책		주요 업무 내용
주요 경력	기 간		기관		주요내용
주요활동	기간		주요활동
자격 사항	취 득 일		자 격 명 ( 등 급 )				발 행 처

* 작성란이 부족할 경우에는 작성란을 늘려 기입할 것

개인정보 수집·이용 및 활용 동의서
■ 개인정보수집·이용 동의 군산시사회적경제제원센터는 사회적경제기업을 발굴･육성하기 위한 사업을 진행하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 합니다.
수집목적	수집항목	보유기간	수집근거
본인 식별	성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소 계좌번호, 소속, 직위, 이메일 기업명, 사업자등록번호	사업종료 후 2년간	개인정보보호법 제15조 제1항
강사료 및 자문료 지급
사회적경제기업 사후관리
귀하는 사회적경제기업 발굴･육성을 위한 사회적경제지원센터 사업에 필요한 최소한의 개인정보 수집이용에 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부 할 경우 본 사업과 관련한 상담 및 신청, 사업비 지급이 불가합니다. 위 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 확인 □
■ 홍보 및 마케팅에 관한 동의 군산시사회적경제지원센터는 개인정보보호법에 따라 동의를 얻어 아래와 같이 군산시사회적경제지원센터에서 수행하는 각종 지원사업 정보제공, 홍보 및 마케팅을 위한 개인정보를 수집·이용합니다.
수집목적	수집항목	보유기간		수집여부(∨)
지원사업 정보 제공	성명, 전화번호, 주소, 이메일	사업종료 후 2년간		□
귀하는 개인정보 수집 이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 거부한 내용에 대한 서비스를 받을 수 없습니다.
■ 개인정보 제 3자 제공 동의 군산시사회적경제지원센터 고객님의 개인정보를 개인정보처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제 3자에게 제공하지 않습니다.
수집목적	수집항목	보유기간		수집여부(∨)
사후관리 사업	성명, 생년월일, 기업명, 주소, 전화번호, 이메일	사업종료 후 2년간		□
기타 사업 정보 제공
2020년 월 일 성 명 : (서명)

보  안  서  약  서

□ 소  속 :

□ 성  명 :

상기 본인은 군산시사회적경제지원센터에서 수행하는 컨설팅사업을 수행하면서 취급하는 비밀 및 개인정보 등은 절대 누설하지 아니할 것이며, 또한 업무 이외의 목적으로 사용 또는 타인에게 제공하지 아니할 것입니다.

만약 이를 위반하였을 경우에는 이유 불문하고 아래 제 법규에 따라 처벌받을 것을 엄중히 서약합니다.

1. 「국가보안법」 제4조 제1항 제2호 및 제5호(국가기밀 누설 등)

2. 「형법」 제127조(공무상 비밀의 누설)

3. 「개인정보 보호법」 제59조(금지행위), 제60조(비밀유지) 및 제9장(벌칙)

2020 년     월     일

서 약 인:            (서명 또는 인)

군산시사회적경제지원센터 귀하