2019 전북천년명가(全北千年名家) 신청서
접수번호		2019 - (경진원 기재)
업 체 명				대 표 자
사업자등록번호				업 종				(사업자등록증 상 업종)
업체현황		T E L				F A X
		주 소
		업 력	(년)			현)상시근로자			(명)
대표자정보		성 명				생년월일
		핸드폰				E-mail
승계대표자정보 (가업승계만 해당)		성 명				생년월일
매출현황		구 분	2016년		2017년					2018년
		금 액	(백만원)		(백만원)					(백만원)
고용현황		구 분	2017년				2018년
		인 원	(명)				(명)
백년가게(중기부) 선정여부
위와 같이 2019년 전북천년명가 지원사업을 신청합니다. 2019년 월 일 업 체 명 : 대표자 : (인) 전라북도경제통상진흥원 귀하
* 첨부서류	① 전북천년명가 신청서, 기술서 1부 ② 개인정보 수집 및 이용 제공동의서 1부 ③ 전북천년명가 육성사업 참여 의무사항 및 이행 확약서 1부 ④ 사업자등록증 1부 ⑤ (해당업체) 가업승계 관련증빙서류 ⑥ 매출액 확인서류(2016년 ~ 2018년) ⑦ 상시근로자수 확인서류(직전사업연도 1년)

2019 전북천년명가 신청업체 기술서
업 체 명
소 개	※ 업체 및 대표자에 대한 소개
타업체와 차별성	※ 동종업체와의 차별성(경영방식 등)
향후계획	※ 100년 이상 존속을 위한 향후 계획
기 타	※ 기타 선정평가에 도움이 되는 내용
포상 또는 행정처분	□ 포상 - 포상명(수여일자) - □ 행정처분 - 종류(처분일자)『해지일자』 -

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

전라북도경제통상진흥원은 2019년 전북천년명가 육성사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 이 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능 전자적 방법으로 파기합니다.

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용 기간
- 전북천년명가 신청 및 선정, 사업 운영 - 전북천년명가 홍보 및 마케팅 - 정책홍보 안내	성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일, 주소, 업력, 매출, 사업자등록증 정보 등	5년

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 전북천년명가 평가·선정 제한, 운영과 관련된 세부사항에 대한 안내 지연 등 불이익을 받으실 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2.  개인정보 제3자 제공에 관한 사항

* 개인정보 보유 이용기간은 세법에 따라 변경 가능하며, 본인의 요청에 따라 정정, 수정할 수 있습니다.

제공받는 자	개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용 기간
전라북도 및 전북 14개 시·군 전북신용보증재단	전북천년명가 선정 및 운영, 정책홍보, 자금지원	성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일, 주소, 업력, 매출, 사업자등록증 정보 등	5년
진흥원과 협약/계약 체결하거나 발주를 요청한 기관/기업	온라인, 오프라인 홍보·마케팅 및 현판 지원	성명, 휴대폰번호, 이메일, 주소	협약·계약 종료일까지

※ 귀하는 본 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 전북천년명가 평가·선정·운영과 관련된 세부사항에 대한 안내 지연, 홍보·마케팅 지원, 현판 설치 등에 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2019년    월     일

업체명 :                          성  명 :                 (서명/인)

전라북도경제통상진흥원장 귀하

2019년 전북천년명가 육성사업 참여 의무사항 및 이행 확약서

□ 의무 및 이행사항

❍ 제출하는 모든 서류 및 증빙자료는 신의와 성실의 원칙에 입각하여 작성 제출

❍ 각 평가에 대하여 성실히 응하여야 하며 제출한 서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 등이 확인될 경우 선정취소 등 그에 따른 불이익을 감수

❍ 경영지원금을 사용함에 있어 부정한 방법으로 사용시 전액 환수 및 법적 책임을 질 수 있음

❍ 선정 이후 홍보방송 제작 및 연출에 적극적으로 참여하여야 하며 경영지원금 중 3,000천원을 제작비용으로 부담하여야함

2019년 전북천년명가 육성사업을 신청함에 있어 위와 같이 의무 및 이행사항을 성실히 수행할 것이며 이를 위반할 경우 발생하는 불이익에 대하여 감수할 것을 확약합니다.

2019년    월    일

업체명 :

대표자 :                 (서명/인)

전라북도경제통상진흥원장 귀하