【서식 1】

지역아동센터 급식자재 납품 희망 참가신청서

신청인	상 호			사업자등록번호 (법인등록번호)
	주 소			전 화 번 호			직통 :
							HP :
							FAX:
	대 표 자			주민등록번호
	업 태			납품희망품목
	설립년월			연간매출액
납품실적 및 경로		실적	군산지역내 개소 기타지역 개소		경로	- 산지(공장) 직거래 : % - 본사, 특판 또는 대리점계약 : - 기타
타사보다 우수한 점			필히 기재(간략히)

위 기재사항은 사실과 다름없으며, 만약 사실과 다를 경우 계약해지 및 그에 따른 민․형사상 모든 책임을 질 것을 서약하면서 군산시 지역아동센터 친환경급식품 납품을 신청합니다.

첨부 : 관련 구비서류

2019.   4.    .

신청인   업체명

대표자                (인)

군산시 지역아동센터 친환경급식협의회 귀하

【서식 2】

업체실태조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것 3. 특별히 기입된 경우 제외하고 2019. 1월 기준임	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1.본사: 배상금(1인당 천만원) 보험사명( ) 보상범위( ) 2.대리점:배상금(1인당 천만원) 보험사명( ) 보상범위( ) 3.재정보증보험(1인당 천만원) 보험사명( ) 보상범위( )
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부 ※건축물관리대장 또는 임대차계약서	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 시설(창고 및 설비) 현황 (자가 %, 임대 %) 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡)
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본, 자동차종합보험증권 사본	1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (차량 대) 3. 일반 탑차 보유(차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)
5	직원현황 ※건강진단증 사본	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명)
6	최근3년간 납품실적	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 학교 및 관공서 (총 업체)
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)
8	물품 단가표 제출 ※물품단가표 견적제출 양식 첨부	○ 본 견적 단가
9	국세청 매출액신고서	○ 국세청 매출액신고서(2017~2018년, 2년간)
10	군산시 관내 소재업체 증빙서류	○ 사업자 등록증 또는 법인등기부등본

【서식 3】

납품제안서

1. 업체 소개

가. 업체명, 소재지, 지역아동센터급식과 관련된 경영방침 등

2. 급식운영계획

가. 지역아동센터 급식향상에 대한 계획

나. 품목별 제안가격의 객관적 근거와 기준

다. 제시 물품에 대한 대한 위생 및 안전성

라. 자체검사 및 생산현장에 대한 안전성

마. 인력 가용 계획(지역아동센터 전담인원 채용 등)

바. 배송인력 및 운반차량 계획

사. 식품사고 및 클레임 발생시 대처 방안

아. 분할 납품 방안(월 2회 이상)

자. 소분 납품 방안(지역아동센터 고려)

3. 급식운영 실적

가. 학교 · 기관 등 단체급식 실적

나. 급식관련 업무 경험

다. 기타

4. 기타 특성 및 장점

* 위 내용을 포함하여 업체 자체적으로 A4 용지(종)로 6매 이내로 요약 작성 제출

【서식 4】

각           서

※ 신청 품목 :

본인은 군산시 지역아동센터 급식물품(가공․축산․수산물) 납품업체 선정 신청에 응하면서 군산시 지역아동센터 급식물품 납품업체 선정 기준에 따라 제출한 증빙자료 및 제안서의 내용이 사실과 다를 경우 모든 계약을 무효로 하고, 향후 3년간 군산시 지역아동센터 급식물품 납품업체 모집에 참가하지 않을 것을 서약하고, (가칭)군산지역아동센터 친환경급식 실무단체에서 정한 납품업체 선정절차에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2019.   4.    .

업 체 명 :

주    소 :

상    호 :

대 표 자 :                 (인)

군산시 지역아동센터 친환경급식협의회 귀하

【서식 5】

서 약 서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 귀 기관에서 제시한 심사기준과, 선정위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 군산시 지역아동센터 급식관련 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

2019년   4월     일

주      소 :

상  호  명 :

연  락  처 :

대표자성명 :               (인)

군산시 지역아동센터 친환경급식협의회 귀하

【서식 6】

급식물품 납품실적 현황

◈ 대상기간 : ‘16. 0월 ~ ’19. 0월 현재까지(최근 3년간)

◈ 거래금액 : 일천만원 이상(VAT포함) *공공기관 및 사회복지기관 납품만 인정

납 품 기 관	품 목	계약기간	거 래 금 액	납품기관 연락처	비고

※ 납품실적확인서 사본 첨부(1개소당 1부)

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다를 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2019년    4월        일

제출업체(                      )  대표자:                (인)

군산시 지역아동센터 친환경급식협의회 귀하