【서식 1】 자조모임 지원사업 신청서

2025년 전북특별자치도 노동권익센터

자조모임 지원사업 신청서

단체명(모임명)
직종
사업지역			사업기간
사업목적	- (최대 3줄로 요약) - -
사업내용 요약	100자 이내로 작성해 주세요
사업예산	신청금액	원	자부담 및 기타금액	원
담당자 및 연락처	성명		연락처
	휴대전화		이메일
위와 같이 2025년 자조모임 지원사업을 신청합니다. 2025년 3월 일 대표자 (인) 전북특별자치도 노동권익센터장 귀하

【서식 2】참여자명단

참여자 명단
번호	이름	주소	연락처
1	000	동까지만 기재	000-0000-0000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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【서식 3】단체활동소개서

단체활동 소개서
단체명		전화번호
주 소
대표자(임원)		설립일자
활동인원	명)	회원수
주요 활동경력
활동명	활동내용			비고
활동1	- 지역 차원의 노동권익활동을 적어주세요. (없을 경우 단체 활동을 적어주시면 됩니다.)
활동2	- -
활동3	- -
주요 활동 계획
직종 혹은 지역 차원의 노동권익활동 계획을 적어주세요. 해당 계획이 없으면 단체 활동계획을 적어주시면 됩니다.

【서식 4】자조모임 지원사업 실행계획서

사업실행계획서

(모임명)
사 업 명	(주제)
사업 기간
담당자명				소재지
연락처				이메일
예산 내역	총 사업비	천원		보조금 신청금액	천원 ( %)	자부담	천원 ( %)
사업 목적
사업 내용	세부사업명		내용

＊예산 내역, 보조금 신청금액, 자부담은 작성X

【서식 5】 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

<개인정보 수집·이용 동의>

■ 전북특별자치도 노동권익센터는 취약노동자 자조모임지원을 위하여 『개인정보보호법』 제15조에 근거하여 개인정보를 수집하고 있습니다.

수집하는 개인정보항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
성명, 소속‧직위, 주소, 이메일, 휴대전화번호, 생년월일	자조모임지원 자격확인 자조모임 운영지원	3년

정보주체는 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 정보는 권리구제지원

여부를 결정하는데 필요하기 때문에, 동의 거부 시에는  지원이 불가함을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집‧이용                              (동의 ☑  동의하지 않음 □)

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집·이용           (동의 ☑  동의하지 않음 □)

<개인정보 제3자 제공에 대한 동의>

■ 『개인정보보호법』 제17조에 근거하여 아래와 같이 제3자에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

제공받는자	제공목적	제공하는 개인정보의 항목	보유 및 이용기간	동의여부
전북 특별자치도,전북특별자치도의회	예산신청 및 사업감사	성명, 생년월일, 현주소/직장주소, 휴대전화번호, 모임지정계좌 입출금내역, 업무일지 등 지원에 필요한 입증자료	3년	(필수) 동의 ☑ 동의하지 않음 □

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『개인정보보호법』 등 관련 법규에 따라 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의함.

2025년   3월   일

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