붙임1)                                                                        (앞면)

『군산시 마중물·희망스터디사업』신청서

세대주	성 명			연락처(자택) 휴대전화
	주 소 (도로명)	(우편번호: )
학생	성 명			생년월일
	학교/학년	학교, 학년		연 락 처 (휴대전화)
	수강희망 과목 (작성요령 참고)	1순위. 2순위.		다자녀 혜택 여부 (형제, 자매 등)	이용여부 : 여, 부 이용자명 :
	은행명		계좌번호		예금주
학원 수강료 10% 자부담 동의여부		여, 부		타바우처 이용상태	이용여부 : 여, 부 바우처명 :

2024.    .    .

신청인  성   명 :              (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :

군 산 시 장  귀하

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※ 작성요령

1. 수강희망과목 선택시 교과목과 특기적성과목 중 각 1과목씩 우선순위를 선택하여 작성.

- 교과목(국·영·수),  특기적성과목(음악·미술·컴퓨터 등)

★ 1순위로 교과목과 특기적성과목 중 어떤 과목을 선택했는지에 따라 지원받는 사업이 달라짐.

예시) 1순위: 수학   2순위: 미술  ⇒ 마중물스터디 사업 지원

1순위: 미술   2순위: 수학  ⇒ 희망스터디 사업 지원

※ 안내사항

【신청자 유의사항】

1. 마중물과 희망스터디 사업 중 1개 사업 선택 신청

2. 자부담분 10% 동의하지 않을 경우 선정 불가

3. 타 바우처사업 이용자는 지원이 제한될 수 있음(스포츠강좌 이용자는 대상자 선정에서 일부 제한이 있음)

4. 동점일 경우 가구원수 많고, 기준중위소득이 낮은 순 우선

【지원기준】

1. 지원내용 - 마중물스터디: 교과목(국어·영어·수학 등) 학원비 지원

- 희망스터디: 특기적성과목(음악·미술·컴퓨터 등) 학원비 지원

가. 20만원 미만 (시비 60%, 학원 40%)

나. 20만원 이상 (시비 15만원, 학원 40%이상, 본인부담 20%)

【이용방법】

1. 선납하면 다음달 15일 이내 개인계좌 입금(월 150,000원 이하 지원)

※ 세대 내 2명이상 신청시 – 개인별 최대 100,000원이하/월 지원

【서비스 이용시 유의사항】

1. 다음과 같은 경우 마중물·희망스터디사업 이용 대상에서 제외됩니다.

가. 본인이 아닌 타인을 이용하게 하는 경우

나. 서비스 이용 중 희망스터디사업과 유사한 타 바우처사업의 지원을 받는 경우.

다. 이용자가 3개월 이상 학원을 다니지 않는 경우

라. 이용자가 2개월 이상 연속으로 출석율이 50% 미만인 경우

마. 본인부담 수강료 10%를 이행하지 않을 경우 등

(신청자용)

【 개인정보 수집 ‧ 활용 및 제3자 제공 동의서 】

군산시는 「개인정보보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 마중물·희망스터디사업의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

마중물·희망스터디사업 이용자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및

제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 군산시에서 수행하는 아래의 마중물·희망스터디사업과 관련된

서비스제공이 불가합니다.

- 아  래 -

1. 본인은 군산시가「개인정보보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 군산시

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적  : 군산시 복지시책인 마중물·희망스터디사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목  : 개인정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학교(학년), 소득수준 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 마중물·희망스터디사업 신청일을 기준으로 이용기간이 만료되는 시점까지 적용

2. 본인은 군산시가 「개인정보보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자

1) 전라북도사회복지공동모금회(마중물·희망스터디사업 후원금을 이용자에 사업비를 지급할 시)

2) 마중물·희망스터디사업 가맹학원(이용자 서비스 제공 및 관리 등)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 학원비 후원금 지급, 이용자 안내 및 관리 등

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 마중물·희망스터디사업 신청일을 기준으로 이용기간이

만료되는 시점까지 적용

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는

군산시가 처리제공하는  마중물·희망스터디사업 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2024년      월      일

정보제공 동의자 :                   (서명 또는 인)

군산시장 귀하