(서식 1: 기관 추천용)

개인교육기부자 추천 명단

추천학교(기관명):  ○○○○  (직인)

순	성명	직위	기부 분야 (전문분야)	기부 내용	비고
1	000	00과장	환경교육	기후변화 관련 학교 환경교육 프로그램 운영 등
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위 대상자는 해당 분야에서 전문적 지식과 재능을 갖추고 교육활동에 적합한다고 판단되기에 개인교육기부자로 추천합니다. 20 . . . 전라북도교육감 귀하

(서식 2: 기관추천, 개인 공통)

교육기부 참여 신청서(개인교육기부자)

성명		성별			생년 월일	1900.00.00	이메일
직업		소속					휴대 전화
은행	* 본인계좌	계좌번호			* 교육기부 활동 후 실비성 교통비 지급을 위해 필요
주소	* 위촉장 등 관련 서류를 받을 수 있는 주소(자택 또는 직장 등)를 입력해 주시기 바랍니다.
최종 학력	￭ 00 대학교 000과 졸업(예시) ￭ 00 대학교 00대학원 000과 수료(000석사, 박사)
주요 경력	￭(예시) 2017.3.1.~12.31. 00대학교 00학과 전임교수 ￭(예시) 2017.5.1.~6.30. 00초등학교 상담 활동 등 * 주요 경력 위주로 자유롭게 기술
기부 영역 및 내용
기부영역	대분류		* 하단 분류표 참조
	소분류		* 하단 분류표 참조
기부가능 지역	□전체 □전주시 □군산시 □익산시 □정읍시 □김제시 □남원시 □완주군 □부안군 □고창군 □순창군 □임실군 □장수군 □진안군 □무주군 * 기부 가능한 지역 1개 이상 여러 지역 선택 가능
대상 기관급	□유치원 □초등학교 □중학교 □고등학교 □특수학교 □기관 * 1개 이상~모두 선택 가능							대상인원		1회 00 명
기부대상	□학생 □학부모 □교직원 * 1개 이상~모두 선택 가능
기부내용 ※ 강의주제 등	￭* 기부하고자 하는 내용(개인의 경륜과 재능을 활용한 교육활동내용, 강연주제)을 구체적으로 기술하여 주시기 바랍니다(학교 안내용). 기부자 매칭(matching)을 위한 중요내용이니 성의있게 기재 바랍니다. ￭
기부가능 일 시	￭ 기부 가능일, 횟수: 예시) 매주 수요일, 매월 20일 13:00~17:00, 총 5회 가능 ￭ 1회 기부 가능 시간: 예시) 2시간 ￭ 기타: 예시) 기부 가능 시간은 협의 후 조정 가능

본인은 개인교육기부단 교육기부 활동에 참여하고자 지원서를 제출하며 위의 내용은 사실과 다름이 없음을 서약합니다.

20   년        월       일

신청자:                (서명)

전라북도교육감 귀하

(붙임) 기부 영역 대분류 및 소분류 표
기부 영역	대분류	문화, 문학, 음악, 미술, 체육, 인성, 과학, 공학, 외국어, 방송언론, 의료, 경제, 미용, 공공, 서비스, 기타(이상 16개 분류)
	소분류	1)문화: 생활문화, 예절, 봉사, 종교, 기타 2)문학: 시, 소설, 고전문학, 독서, 논술, 기타 3)음악: 국악, 기악, 성악, 실용음악, 뮤지컬, 기타 4)미술: 회화, 공예, 디자인, 실내건축, 조소, 기타 5)체육: 실기체육, 무용, 사회체육, 특수체육, 레저스포츠, 기타 6)인성: 진로, 멘토링, 상담약물, 폭력예방, 생명존중, 배려, 기타 7)과학: 인문학, 수학, 생물, 물리학, 화학, 지구과학, 심리학, 지리, 학부모 과학실험도우미, 기타 8)공학: 기계, 전기전자, 컴퓨터, 로봇, 우주과학, 계측, 토목, 건축, 의료공학, 에너지, 기타 9)외국어: 영어, 일어, 중국어, 스페인어, 불어, 독어, 아랍어, 기타 10)방송언론: 신문, 방송, 영화, 감독, pd, 가수, 연기자, 연극배우, 광고, 기타 11)의료: 의학, 치학, 약학, 한의학, 물리치료, 기타 12)경제: 경영, 경제, 무역, 부동산, 증권, 펀드매니저, 기타 13)미용: 헤어, 메이크업, 네일, 패션, 기타 14)공공: 법조인, 경찰, 교사, 공무원, 국회(시,구)의원, 소방, 기타 15)서비스: 여행, 요리, 원예, 조경, 기타 16)기타(학습지도 등) *대분류에 해당하는 소분류를 선택 기재하시기 바랍니다. 예) 대분류: 음악, 소분류: 실용음악

(서식 3)

	개인정보 수집 · 활용 및 제3자 제공 동의서
【개인정보 수집·이용 동의】 1. 항목 : 성명, 성별, 직업, 소속, 연락처, 주소, 이메일, 생년월일, 계좌번호 학력 및 주요경력 정보 2. 수집목적 : 개인교육기부단 인력풀 구성 및 운영 3. 보유기간 : 개인교육기부단 인력풀 운영 종료 시까지 ※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 개인교육기부단 모집에 제한될 수 있습니다. □ 동의 □ 미동의
【개인정보 제3자 제공 동의】 1. 제공받는 자 : 전라북도교육청 소속 교육(행정) 기관 2. 제공 목적 : 개인교육기부단 인력풀 활용 3. 제공 항목 : 성명, 소속, 직업, 연락처 4. 보유 및 이용기간 : 개인교육기부단 인력풀 활용 완료시까지 ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 개인교육기부단 인력풀 활용에 따른 제한 등이 따를 수 있습니다. □ 동의 □ 미동의 20 . . . 성 명: (서명) 전라북도교육감 귀하

(서식 4)

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명 (외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적) -
	연락처 (휴대전화 등) - -
본인은 교육기관(학교)에서 교육기부 활동을 하는 기부자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.