[별지 제1호 서식]

『탄소포인트제』참여 신청서							등록번호
성 명				고객 번호 (고지서)	전기
(주민번호)	-
					수도
(세대주)
					가스	해당없음
가족 구성원 수	명
주민등록주 소					전화 번호	-
인센티브 입금계좌번호		은행명	계좌번호(신청자 명의)		휴대폰 (필수)	- -
온실가스 감축을 위한 탄소포인트제 참여를 신청합니다.
변동사항 등 기재
*2009년 이후의 주소 및 구성원 수 변동 사항 기재
년 월 일 신 청 인 (인 또는 서명) 군 산 시 장 귀하
개인정보 제공 및 활용 동의서
본인의 성명, 주소, 전화번호 등 본인의 식별을 위하여 필요한 정보를 한국전력공사, 시청 수도과,아파트 관리사무소 등에서 전기 등 사용량 자료를 수집하기 위한 업무에 활용하는데 동의합니다.
년 월 일 신 청 인 (인 또는 서명) 군 산 시 장 귀하

신청서는 군산시 환경위생과에 FAX(063-452-8165) 또는 우편으로 제출하시면 됩니다.