아이돌보미 활동 신청서

이    름

주민번호

칼  라

사  진

(3.5× 4.5cm)

자택번호

(자택)                   (휴대폰)

주    소

□양육경험:     년 □양육경험 없다

활동수당 수령계좌

은행명:             계좌번호:                             예금주:

학    력

□초졸 □중졸 □고졸 □초대졸 □대졸이상

취업취약계층

(중복체크가능)

①저소득층(최저생계비 150%이하) ②6개월 이상 장기실업자 ③여성가장

④고령자(만55세이상) ⑤장애인 ⑥북한이탈주민 ⑦결혼이주자 ⑧해당사항없음

가    족

구 성 원

순

이름

관계

연령

직업

자격증 소지(해당자만)

1

보육교사 자격증 (    )

간호사 자격증 (    )

유치원정교사 자격증  (    )

장애아관련 자격증 (    )

기타(                     )

2

3

4

가족의

월 소득수준

□ 기초수급자   □ 차상위계층   □ 기타 (              )    □ 200만원이하

□ 201만원 ~300만원 이하        □ 301원 ~400만원 이하      □ 400만원 이상

활동경험

이력사항

기  간

활 동 사 항

년  월  ~  년  월

년  월  ~  년  월

결격여부

확    인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오)

①금치산자･한정치산자 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 활동 자격 중지 ⑨아이돌보미 자격취소

활동가능지역

□수송,미장동 □나운,미룡동 □산북,소룡동  □조촌,경암동 □ 기타 면단위지역

활동가능서비스

□시간제돌봄(일2시간이상)□영아 종일제돌봄(일10시간) □종합형돌봄(돌봄+가사+조리)

활동가능시간

□ 월 □ 화 □수 □목 □금 □토 □일

□ 7시-9시 □9시-16시 □16시-20시 □20시-24시 □24시-7시

활동희망장소

□ 이용자 가정  □ 돌보미 가정  □ 모두 가능

활동신청사유

□ 생계유지 □ 취미활동 □ 소수입활동 □기타 (                  )

활동참여경로

□ 관련신문 □ 인터넷 □ 활동돌보미권유 □ 지인소개  □ 기타 (          )

아이돌보미에 대한 기타사항

▶ 아이돌보미 지원동기(아이돌보미를 왜 하고 싶은지 구체적으로 기입)

▶ 업무 수행 시 본인의 장‧단점

▶ 양육 시에 가장 중요하다고 생각되는 것

▶ 컴퓨터활용능력

구분	상	중	하
인터넷활용
워드작업

제출 서류 : 주민등록등본, 자격증사본 1부(해당자)

위와 같이 아이돌보미 활동 신청서를 제출합니다.

신청일   2015 년     월     일

신청인                     (인)

군산시건강가정지원센터장 귀하