<서식 1>

응  시  원  서

본인은 2025년도 군산시보건소 방역소독사업 기간제 인력채용시험에 응시하고자 이 원서를 제출합니다. 아래 기재내용은 사실이며 만일 허위로 판명되었을 경우에는 당해 모집의 합격 취소에 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년    월    일  성 명 :            (서명 또는 인)

응시 번호		※ 담당자 기재		응시 분야			감염병 관리(방역소독사업) 장비수리/방역소독					성 명
사 진 (1) 6개월 이내에 촬영한 상반신 반명함 사진 (3cm×4m)			인적사항	성명	한 글				생년월일
					한 자
				현 주 소
				연락처			(휴대전화)
				e-Mail
학력 사항	학교명			재학기간				전공(학위)			수학구분			소재지
											졸업/졸업예정/수료
경력 사항	직장명			근무기간				근무부서			담당업무			퇴직사유
자격사항	자 격
	자격명					취득일자				발급기관
2025년 월 일 군 산 시 장

(뒷 면)

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 응시자 본인이 직접 작성합니다.

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의 불이익이 됩니다.

3.「응시원서」는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

<작 성 요 령>

① 전    화 : 상시 연락 가능한 전화번호를 기재

② 지원분야 : 방역소독 분야, 장비수리 분야 중 선택하여 응시자가 직접 기재

③ 주    소 : 주민등록상 주소지를 기재

④ “※”표시가 되어 있는 접수번호란은 기재하지 않음

<서식 2>

자 기 소 개 서

성 명	(한 글) (한 자)	연 락 처
		자 택
생년월일	. . . (만 세)	휴대전화
E-mail

2025  .     .     .

작성자             (서명)

○ 작성요령: A4용지 2매 이내

<서식 3>

개인정보 수집 ․ 이용 동의서
□ 개인정보의 수집∙이용 목적 군산시보건소 전문인력 기간제 근로자 공개 모집 및 채용 전반의 업무에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하고자 함
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 : -
□ 개인정보 수집□제공 항목 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ○ 군산시 거주자 확인 ○ 군산시 취업규칙 제9조 2항 및 지방공무원법 제31조에 규정한 결격사유 여부 확인(신원조회)
□ 개인정보 수집 및 이용 항목 ○ 고유식별정보 : 성명, 성별, 주민등록정보(등·초본), 연락처, 연령 ○ 사회정보 : 학력, 경력사항, 자격 ○ 관련사항 : 응시원서 등 공개모집 구비서류 제출
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 관련 구비서류 또는 증빙서류를 직접 제출하여야 합니다.
상기명 본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별 정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다. 2025 년 월 일
동의인 : (서명) *대리인이 서명할 경우, 사유기재

<서식 4>

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 군산시보건소

2. 이용사무(이용목적) : 기간제근로자 신규 채용(채용 자격 확인)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	이용사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
1	노인관련기관의 취업제한 등	노인학대 관련 범죄 조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」 시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인 등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

(주민등록번호 :                 -               )

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025 년      월   일

대상자   본인           성    명 :             (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
군산시청 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]