센터명	군산시가족센터	등록 No.

아이돌보미 활동 신청서

이 름				생년월일 및 연령	(만 세)
연 락 처		(휴대폰, 필수) (자택)
주 소 (도로명)						□ 양육경험 : 년(본인자녀제외) □ 양육경험 없다
수당 계좌		은행명 : 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업취약유형 (중복체크가능)		①장애인(증명서제출) ② 국민기초수급자③저소득층(최저생계비 150%이하) ④차상위계층 ⑤여성가장 ⑥고령자(만55세 이상) ⑦6개월 이상 장기실업자 ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증소지 (해당자만)		보육교사 ( ) 유치원정교사 ( ) 초·중등 정교사 ( ) 간호사 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항		기 간	활 동 사 항				기관명
		년 월 ~ 년 월
		년 월 ~ 년 월
		년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인		○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□예 □아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동 가능	지역	□조촌,구암,내흥 □소룡,산북 □나운,미룡 □미장,수송 □면지역 □전지역
	요일	□월 □화 □수 □목 □금 □토 □일
	시간	□6~9시 □9~12시 □12~16시 □16~20시 □20~22시 □22~6시
	연령	□3~12개월 □12~24개월 □24~36개월 □4세 □5~6세 □7~8세 □9~12세
활용능력	컴퓨터	□정보검색 □ 문서작성 □회원가입 □활용불가
	스마트폰	□정보검색 □ 문서작성 □회원가입 □어플설치 □카카오톡활용 □활용불가
활동신청사유		□생계유지 □ 취미활동 □ 소수입활동 □기타 ( )
참여경로		□관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □활동돌보미 □ 홍보물 □ 기타 ( )
차량소지		□유 □ 무
겸직여부		□유 □ 무
아이돌보미에 대한 기타사항
▶ 아이돌보미 지원동기(아이돌보미를 왜 하고 싶은지 구체적으로 기입) ▶ 업무 수행 시 본인의 장‧단점 ▶ 양육 시에 가장 중요하다고 생각되는 것
제출서류 (필수) 활동신청서 1부/ 개인정보수집이용동의서 1부/ 주민등록등본 1부 (해당자) 취업취약계층 증빙서류 / 자격증사본 / 경력증명서
위 기재사항은 사실과 같으며 만일 허위사실이 판명되는 때에는 합격취소 및 향후 응시자격이 불가되어도 이의를 제기하지 않겠습니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)