기간제근로자 코로나-19 자가진단 검사지

1. 인적사항
성 명		생년월일		성 별	남( ) 여( )
주 소				핸드폰

※ 최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재

2. 코로나 19 확진환자의 접촉력
▶ <증상이 발생하기 하루 전부터 증상 발생 후 14일 이내>기간동안 접촉한 적이 있습니까?
□ 접촉한 적 있음 □ 접촉한 적 없음
3. 역학적 연관성 (조사 대상 유증상)
▶ 현재부터 14일 이내에 코로나 19 집단발생과 연관있는 국가 또는 지역에 방문한 적이 있습니까?
□ 방문지역( ) □ 없음
▶ 집단시설 (의료기관, 시설 등) 이용한 적이 있습니까?
□ 있다 (기관/시설명 : ) □ 해당없음
4. 발열여부확인 (※ 37.5℃ 이상시 2회 체크하시기 바랍니다.)
▶ 체온계로 열을 측정했나요?
□ 측정하지 않음 □ 측정함 ( 1회: . °C, 2회: . °C )
5. 해열제 및 진통제 복용 여부
▶ 해열제나 진통제를 복용하십니까?
□ 해열제 □ 진통제 □ 복용하지 않음
6. 증상확인
▶ 다음 중 최근 2주 이내에 새로 발생하였거나 심해진 증상이 있나요?
□ 발열(주관적 호소 포함)	□ 호흡기증상		□ 호흡기증상 외		□ 폐렴
○ 있음 ( . °C ) ○ 없음	○있음 ☞ ○없음	□ 기침 □ 가래 □인후통 (목통증) □ 호흡곤란	○있음 ☞ ○없음	□ 근육통 □ 오한 □ 권태감 □ 기타( )	○ 있음 ○ 없음

※ 위 사항을 허위로 작성하여 확진자 발생 시 책임 감수