【별지 제8호서식(4)】

(앞 쪽)

2020년도 자율점검 결과 보고서
보고인	① 상 호(사업장명칭)			종 별	대기 종
					폐수 종
	② 대 표 자
	③ 사업장 소재지		(TEL: ) (FAX: )
④자율점검 지정분야		□대기 □폐수 □폐기물 □소음․진동 □사업장일반폐기물 □기타( )
⑤자율점검 일 자
⑥자율점검 결과․조치
⑦시설변경 등 특기사항
⑧ 배출시설 및 방지시설 등 운영결과
「환경오염물질배출시설 등에 관한 통합지도․점검규정」 제37조에 따라 2016년도(상, 하반기) 자율점검결과를 제출합니다. 년 월 일 대표이사 (서명 또는 인)
※ 첨부서류 1. 대기, 수질 오염물질 자가측정결과 기록부(해당사업장에 한함) 부 2. 대기, 수질 등 분야별 지도․점검표 부 3. 그 밖의 증빙자료 사본 부

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<작성요령>

(뒤 쪽)

①②③ 자율점검업소 지정서 상의 상호, 대표자의 성명, 사업장의 소재지를 기재

④ 자율점검업소 지정분야에 대하여는 ○표 하고, 기타 (  )안에는 악취, 비산먼지, VOC 물질 등 예시되지 않은 분야를 기재

⑤ 자율점검을 실시한 일자를 기재

⑥ 자율점검결과 위반사항이 없는 경우에는 위반사항 없음을, 위반사항이 있는 경우에는 위반내용과 조치사항을 구체적으로 기재(대기, 수질 배출허용기준 초과여부 포함)

⑦ 배출시설 및 방지시설의 변경, 사업장의 소재지․대표자 변경 등 주요 변경사항, 환경민원 또는 오염사고 발생내역, 보관․취급되는 폐기물, 유해화학물질 등 오염물질의 큰 변동사항 등 특기사항을 기재

⑧ 주요제품, 생산량, 방지시설 개선사항, 폐수(용수사용량, 폐수배출량, 슬러지 처리량, 폐수처리장 전기사용량), 대기(방지시설별 세정수 처리량, 활성탄 교체량, 프리필터 교환량, 여과포 교환량 개수 등), 폐기물(수집량, 처리량, 보관량 등) 등의 각 매체별 방지시설 운영결과를 증빙 할 수 있는 세금계산서 등의 서류 사본 첨부

※ 서식 중에서 기재할 란이 부족한 경우에는 별지로 작성