[별지 제21호 서식]		담당자 확인	직급	성명 (인)

상수도사용료 감면 신청서									신청구분
									신규		변경			해지
신청인	성 명				생년월일				수용가와의 관 계
	주 소								연 락 처
수용가 번호					수용가명				업 종
급수전 주소
대상자	신 청 내 용		□ 생계․의료급여 수급자 □ 장애인 □ 다자녀
	성 명							주민등록 번 호
	다 자 녀	성 명
		주민등록 번 호
	※ 장애인 감면의 경우 「장애인복지법」에 따른 장애 정도가 심한 장애인만 해당됩니다. ※ 다자녀 감면은 동일 주민등록표에 등재된 3명 이상의 자녀를 둔 가정 중 1명 이상의 자녀가 19세 미만인 가정만 해당됩니다.
[개인정보·민감정보·고유식별정보의 수집 및 이용 동의] 상수도 사용료 감면신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보·민감정보·고유식별정보의 수집 및 이용을 위하여 「개인정보보호법」제15조, 제23조 및 제24조에 따라 관련 사항을 알려드리니 동의하여 주시기 바랍니다. - 수집 및 이용목적 : 상수도 사용료 감면 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 개인정보(성명,전화번호,주소,생년월일), 민감정보(장애인등록,기초생활보장수급자), 고유식별정보(주민등록번호) - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 - 신청인은 개인정보·고유식별번호·민감정보의 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 상수도 사용료 감면 혜택을 받을 수 없습니다. ● 개인정보 동의 : □ 동의함 □ 동의안함 ● 민감정보 동의 : □ 동의함 □ 동의안함 ● 고유식별정보 동의 : □ 동의함 □ 동의안함
신청인은 업무담당자가 『전자정부법』제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 『수급자증명서 ‧ 복지카드』및『세대별 주민등록표』를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 위 내용을 동의하지 않은 경우 관련서류를 직접 제출 하셔야 됩니다. □ 동의함 □ 동의안함						신청인은 이사·사망·수급해지·자격변동 등 사용요금 감면적용 대상에서 제외될 경우 즉시 해당사항을 통보하겠으며, 신고누락으로 부당하게 받은 감면요금에 대하여 즉시 반환함을 동의합니다. ※ 위 내용을 동의하셔야 신청이 가능합니다. □ 동의함 □ 동의안함
위와 같이「군산시 상수도 급수 조례」제34조제1항에 따라 감면신청 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.
년 월 일 신청인 (인) 군 산 시 장 귀하

상수도사용료 감면신청서 작성 요령

1. 담당자확인 : 복지 및 주민등록담당자 확인

- 복지담당 :생계.의료급여수급자 및 장애의 정도가 심한 장애인

- 주민등록담당 : 다자녀 가정

2. 신청인 : 방문자 인적사항 기재 (감면대상자 본인 및 세대원 가능)

※ 수용가란 : 수도 급수를 신청하여 사용하는 가구

3. 수용가번호/수용가명/업종 : 상하수도요금 고지서 참조

4. 급수전 주소 : 상하수도요금 고지서 참조

5. 대상자

- 신청내용 : 감면대상 선택 체크

- 성명 및 주민등록번호 : 감면대상(수급자, 장애인, 세대주) 작성

- 다자녀 : 등본상 다자녀 인적사항 작성

6. 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 수집 및 이용 동의 : 동의 체크

7. 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용 : 동의 체크

※ 읍면동 방문 신청자 : 복지 및 주민등록담당 확인필로 동의 미체크

시청 방문 및 팩스 신청자 : 동의 체크

8. 신청인의 이사, 사망, 수급해지, 자격 변동 미신고 반환 : 동의 체크