[별지 제12호서식] <개정 2007.12.31>																		(앞 쪽)
폐기물 처리(변경)계획서																		처리기간
																		5일
제출인	①상호(명칭)									②사업자등록번호
	③성명(대표자)									④주민등록번호
	⑤주소(사업장)		(전화번호: )
⑥업종			⑦주 원료명 및 사용량(톤/연)									⑧주 생산품명 및 생산량(톤/연)
⑨제조공정
발생 폐기물의 종류별 배출 및 처리계획(톤/년)
⑩폐기물 종류		⑪분류번호			⑫배출량		⑬배출주기		⑭성질 ․상태		⑮운반계획			처리계획
					kg/월	톤/년					운반자		운반량	처리구분	업소명		처리방법		처리량 (톤/년)
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폐기물 운반방법				□자가				□위탁(업소명: )
｢폐기물관리법｣ 제17조제3항․제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제4항․제7항에 따라 폐기물처리 (변경)계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인: (서명 또는 인) 군산시장 귀하
※ 구비서류 1. 폐기물 수탁확인서 2. 폐기물 처리계획 확인증명서(폐기물처리계획을 변경하는 경우에만 제출합니다)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

발생 폐기물의 종류별 배출 및 처리계획(톤/년)
⑩폐기물 종류	⑪분류번호	⑫배출량		⑬배출주기	⑭성질 ․상태	⑮운반계획		처리계획
		kg/월	톤/년			운반자	운반량	처리구분	업소명	처리방법	처리량 (톤/년)
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