[별지 제68호서식]	(앞 쪽)
□폐기물 수집․운반증 발급신청서	처리기간
3일
신고인	①대표자		②주민등록번호
③주소(사무실)	(전화번호: )
④상호		⑤업종
⑥수집․운반 대상 폐기물	⑦폐기물 운반예정량	⑧폐기물 운반장소	⑨사용(연장)기간
폐기물 운반차량 개요
⑩ 차종(명)	⑪ 소유자 (주민등록번호)	⑫ 제작사	⑬ 형식승인번호	⑭ 최초 차등록일	⑮ 차량등록번호	최대적재량(톤)
차량증 발급번호․유효기간	발급번호: 유효기간:
｢폐기물관리법｣ 제13조 및 같은 법 시행규칙 별표 5에 따라	□전용 □임시
폐기물 수집․운반증의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하
구비서류 1. 차량등록증 사본 1부(임시차량의 경우에는 임차계약서, 철도차량이나	수수료
없음
선박의 경우에는 운송계약서 1부) 2. 차량의 앞면, 양쪽 옆면 사진 각 1매(임시차량의 경우에는 제출하지 아니합니다) 3. 수집․운반 대상 사업장 현황 1부(공동수집․운반․보관․처리하는 경우에만 제출합니다)
	210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)